Viêm loét giác mạc do nấm: Các phương pháp và sự lựa chọn điều trị

Nội dung bài viết trình bày viêm loét giác mạc do nấm (VLGMN) là một bệnh nhiễm trùng giác mạc (GM) khó điều trị. Hiện nay, tỷ lệ VLGMN ngày càng tăng và khó điều trị hơn do vệ sinh môi trường kém, chế độ bảo hộ lao động kém và sự lạm dụng sử dụng các chế phẩm tra mắt có corticosteroid. Việc điều trị thường phải rất tích cực và kéo dài hàng tháng hay nhiều tháng. Sự thành công của việc điều trị là thanh toán được tác nhân gây bệnh, sau điều trị nhãn cầu được bảo tồn và không có các biến chứng nặng nề như hoại tử, thủng GM...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Viêm loét giác mạc do nấm: Các phương pháp và sự lựa chọn điều trịDIỄN ĐÀNVIÊM LOÉT GIÁC MẠC DO NẤM:CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ SỰ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊVũ Thị Tuệ Khanh*...Viêm loét giác mạc do nấm (VLGMN) là một bệnh nhiễm trùng giác mạc (GM) khó điều trị. Hiện nay,tỷ lệ VLGMN ngày càng tăng và khó điều trị hơn do vệ sinh môi trường kém, chế độ bảo hộ lao động kémvà sự lạm dụng sử dụng các chế phẩm tra mắt có corticosteroid. Việc điều trị thường phải rất tích cực vàkéo dài hàng tháng hay nhiều tháng. Sự thành công của việc điều trị là thanh toán được tác nhân gây bệnh,sau điều trị nhãn cầu được bảo tồn và không có các biến chứng nặng nề như hoại tử, thủng GM. VLGMNthường gặp ở các nước có khí hậu nóng và ẩm, có liên quan đến các sang chấn GM do đất, bụi, cành cây,lá cây. Ở các nước đang phát triển như: Ấn độ, Ne-pal, Bang-la-đet tỷ lệ bệnh này từ 20% đến 60%, tỷ lệthấp hơn nhiều ở các nước phát triển như: Mỹ, Tây Âu (3%) [1, 2, 3]. Tại Bệnh viện Mắt Trung ương, theothống kê trong 2 năm 2000 – 2001 có 343 trường hợp VLGMN (33%) trong tổng số 1038 trường hợp viêmloét giác mạc vào nằm viện, trong số này 39 mắt phải múc nội nhãn (11,4%) [4].TÁC NHÂN GÂY BỆNHKhoảng hơn 105 loài nấm gây bệnh ở mắt,được chia làm 4 nhóm chính: (1) Nấm sợi có váchngăn, không có sắc tố. (2) Nấm sợi có vách ngăn,có sắc tố. (3) Nấm sợi không vách ngăn. (4) Nấmmen. Nhìn chung, nấm sợi khó chẩn đoán và khóđiều trị hơn nấm men. Để chẩn đoán nấm sợi cầncác môi trường và điều kiện nuôi cấy đặc biệt và tỷlệ âm tính giả cao. Tiến triển của bệnh cũng âm ỉ, từtừ phát triển rộng hơn và ở các lớp sâu của nhu môGM. Hầu hết các trường hợp là VLGMN do nấmsợi. Tỷ lệ VLGMN do nấm men từ 0,7 – 1,1 % vàthường là nhiễm nấm cơ hội [3, 5].*Khoa Kết – Giác mạc, Bệnh viện Mắt Trung ươngNhãn khoa Việt Nam (Số 18 - 6/2010)31DIỄN ĐÀNBỆNH HỌCSự xuất hiện bệnh VLGMN bao gồm cácquá trình xảy ra liên tiếp: tác nhân gây bệnh là cácsợi nấm bám dính lên bề mặt biểu mô GM bị tổnthương, sau đó xâm nhập, nhân lên và gây độc vớinhu mô GM. Tổn thương GM có thể ở lớp nông,khoảng 1/3 lớp nhu mô trước của GM, dần dần ổloét rộng ra, đáy của ổ loét hình thành mảng cứng,khô, gồ hơn lên so với bề mặt GM, có thể có màunâu hoặc vàng. Nhưng cũng có thể sau khi bám dínhlên bề mặt biểu mô GM tổn thương, các sợi nấmphân chia, đồng thời với ổ loét phát triển rộng hơnthì các sợi nấm xâm nhập vào lớp sâu hơn của nhumô GM, tới màng Descemet và có thể tạo ra đámxuất tiết ở mặt sau GM, trên mống mắt và mặt trướcthủy tinh thể. Trong một số trường hợp gây nên tăngnhãn áp do sự lưu thông của các sợi nấm trong tiềnphòng cùng thủy dịch và nặng thì có thể gây viêmnội nhãn. Một số nghiên cứu thực nghiệm cho rằngchủng Fusarium gây hiện tượng ức chế nguyên bàosợi bằng sự tiết ra các độc tố như: nivalenol, độc tốT-2, deoxynivalenol, a-xit fusaric. Nghiên cứu khácchỉ rõ nấm Fusarium solani, Aspergillus flavus trênGM bệnh nhân có thể tiết ra các men proteinases,làm hoại tử tổ chức [3, 5]. Trong nghiên cứu về giảiphẫu mô bệnh học của 167 mảnh GM trên mắt VLGMN, các tác giả đã chỉ ra không có mối liên quangiữa vị trí của các tổ chức viêm và vị trí của các sợinấm gây bệnh. Tiêu bản giải phẫu mô bệnh học chothấy rõ các sợi nấm nằm ở lớp nhu mô GM lànhvà nơi có nhiều chất hoại tử trên GM là nơi khôngcòn tồn tại sợi nấm hoạt tính [6]. Ngoài ra, các sợinấm còn có khả năng biến đổi hình thái để có thểthích nghi và tồn tại ở nơi tổn thương. Vách củacác sợi nấm có thể dày lên tạo vỏ bọc bền vững vớitác động của các thuốc chống nấm. Sự tổn thươnghàng rào biểu mô GM, sự rối loạn của màng phimnước mắt, các bất thường về chất lượng và tần sốchớp mắt là những điều kiện thuận lợi cho VLGMN32 Nhãn khoa Việt Nam (Số 18 - 6/2010)phát triển. Đặc biệt, nếu bệnh nhân đang trong quátrình điều trị một số bệnh tại mắt phải sử dụng kéodài thuốc tra mắt có corticosteroid như: viêm loétgiác mạc do vi-rut Herpes Simplex, viêm kết mạcdị ứng, hoặc bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường, hộichứng suy giảm miễn dịch mắc phải cũng làm bệnhVLGMN nặng hơn và khó điều trị hơn [3, 5].Hình 1. Viêm loét giác mạc do nấm (Mảng thâmnhiễm trên bề mặt đáy ổ loét)Hình 2. Viêm loét giác mạc do nấm (Thâmnhiễm sâu trong chiều dày nhu mô giác mạc)DIỄN ĐÀNHình 3. Viêm loét giác mạc do nấm (Thâmnhiễm khoảng ½ nhu mô trước của giác mạc,màu nâu của nấm có sắc tố)CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM LOÉT GIÁCMẠC do NẤMSự thành công của việc điều trị VLGMN bằngthuốc phụ thuộc vào bệnh được chẩn đoán sớm,cách sử dụng thuốc chống nấm như thế nào để đạthiệu quả cao. Amphotericin là thuốc chống nấmđầu tiên được sử dụng cách đây 50 năm, nhưng đếnthập niên 80 vẫn là thuốc chống nấm toàn thân duynhất. Đến nay, thuốc chống nấm sử dụng trong điềutrị VLGMN gồm hai nhóm thông dụng nhất: (1)Polyenes: Natamycin, Amphotericin. Cơ chế tácdụng: kết hợp với ergosterol và phá hủy màng tếbào. (2) Azoles: Itraconazole, Ketoconazole, Fluconazole và Voriconazole. ...