Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 2)

3. Giải phẫu bệnh. 3.1. Tổn thương ở tim:- Nốt sùi (vegetation) là tổn thương chủ yếu. Hay có nốt sùi ở van 2 lá, van động mạch chủ, vách liên thất gần lỗ thông... Kích thước nốt sùi to, nhỏ khác nhau, hình thái cũng rất thay đổi: có nốt sùi như súp lơ, có nốt sùi chỉ hơi nổi vồng lên rất kín đáo. - Các nốt sùi hay bị bong tách ra để lại các vết loét ở van và đi tới các động mạch gây tắc mạch. Loét nông hay sâu tùy từng trường hợp....
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 2) Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp (Subacute infective endocarditis) (Kỳ 2) TS. Nguyễn Đức Công (Bệnh học nội khoa HVQY) 3. Giải phẫu bệnh. 3.1. Tổn thương ở tim: - Nốt sùi (vegetation) là tổn thương chủ yếu. Hay có nốt sùi ở van 2 lá,van động mạch chủ, vách liên thất gần lỗ thông... Kích thước nốt sùi to, nhỏkhác nhau, hình thái cũng rất thay đổi: có nốt sùi như súp lơ, có nốt sùi chỉ hơinổi vồng lên rất kín đáo. - Các nốt sùi hay bị bong tách ra để lại các vết loét ở van và đi tới cácđộng mạch gây tắc mạch. Loét nông hay sâu tùy từng trường hợp. Loét sâu cóthể gây thủng van, đứt dây chằng-cột cơ, thủng vách liên thất... - Về vi thể: có tăng sinh tế bào và phù nề ở van tim. Trong các nốt sùi cónhững đám vi khuẩn được bao bọc xung quanh một lớp fibrin - bạch cầu. Các nốt sùi khôngcó mạch máu nuôi dưỡng nên khi điều trị phải dùng kháng sinh liều cao, kéodài thì thuốc mới ngấm vào sâu để diệt hết vi khuẩn trong nốt sùi. - Tổn thương ở nơi khác: Thường có viêm cơ tim kẽ dưới màng trong tim và màng ngoài tim,thoái hoá thớ cơ, viêm các tiểu động mạch và mao mạch. Có những đám thâmnhiễm do viêm quanh mạch máu ở màng ngoài tim. Có thể có những ổ áp xe ở cơ tim và vòng van. 3.2. Tổn thương ngoài tim: - Tắc hoặc giãn động mạch do viêm lan toả lớp nội mạc. - Viêm nội tâm mạc mạch máu gây xuất huyết dưới da, hạt Osler và hìnhthành các cục nghẽn. - Gan và lách thường to do phản ứng của hệ thống liên võng-nội mô. Đôikhi có các ổ nhồi máu ở gan và lách. - Thân: có viêm cầu thân bán cấp, xung huyết, xâm nhập nhiều hồngcầu, bạch cầu trong tổ chức kẽ. 4. Triệu chứng. 4.1. Lâm sàng: Dưới đây là thể điển hình của viêm màng trong tim nhiễm khuẩn báncấp, có cấy máu (+), trên một bệnh nhân có bệnh tim cũ. 4.1.1. Hoàn cảnh phát sinh bệnh: - Bệnh khởi phát âm thầm, từ từ với tình trạng sốt kéo dài không rõnguyên nhân. Có khi sốt cao, rét run; có khi sốt nhẹ, kín đáo nên cần phải theodõi nhiệt độ cơ thể 3 giờ/ lần. Nói chung ở bệnh nhân có bệnh van tim từ trước,bị sốt không rõ căn nguyên trên một tuần kèm theo tình trạng suy nhược cơthể, mệt mỏi, chán ăn, đổ mồ hôi về đêm, đau cơ khớp, nhức đầu thì phải nghĩđến viêm màng trong tim nhiễm khuẩn và phải tiến hành khám xét, xét nghiệmđể xác định chẩn đoán. - Có khi bệnh được phát hiện vì suy tim hay tắc mạch (ở não, chi, phủtạng...) ở một bệnh nhân đang có sốt. 4.1.2. Khám lâm sàng: ở giai đoạn toàn phát, các triệu chứng rõ dần: - Sốt là triệu chứng hằng định, kéo dài. Hình thái sốt rất thay đổi: sốtnhẹ hoặc vừa hoặc nặng; có thể sốt dao động và thường rất dai dẳng. Đôi khi sốt cao, rét run, toátmồ hôi. - Kèm theo sốt là toàn trạng sa sút: xanh xao, kém ăn, nhức đầu, suynhược, đau cơ khớp. Phải cấy máu khi đang sốt, rét run thì tỉ lệ dương tính mớicao. - Biểu hiện ở tim: . Phát hiện được bệnh tim có sẵn từ trước. Thường gặp là: hở van 2 lá,hở van động mạch chủ, bệnh van 2 lá-động mạch chủ, còn ống động mạch,thông liên thất, hẹp lỗ van động mạch chủ, hẹp lỗ van 2 lá, tứ chứng Fallot... . Các nốt sùi hay bong ra gây loét làm thủng van tim, đứt dây chằng cộtcơ, thủng vách tim gây tiếng thổi thực thể mới (thường là thổi tâm thu của hởvan 2 lá hoặc thổi tâm trương của hở van động mạch chủ). Khi phát hiện tạp âm mới thì phải xác định tính chấtthực thể của tiếng thổi để phân biệt với tiếng thổi cơ năng thường gặp ở bệnh nhân sốt và thiếumáu, suy tim. - Biểu hiện ở ngoài tim: . Lách to gặp ở khoảng 50% các trường hợp viêm màng trong tim nhiễmkhuẩn bán cấp. Đây là triệu chứng rất có giá trị gợi ý cho chẩn đoán ở mộtbệnh nhân có bệnh tim mà sốt kéo dài. Lách thường to từ 1-4 cm dưới bờ sườn,đau khi sờ nắn. . ở da, niêm mạc: chín mé giả là những mụn màu đỏ tím, ở giữa màutrắng, thường ở đầu ngón tay hay ngón chân, đau nhiều, sau vài ngày tự mất,không để lại dấu vết gì. Đây cũng là một triệu chứng có giá trị chẩn đoán cao. Xuất huyết dưới da và niêm mạc dưới dạng đốm xuất huyết ở chân,vùng dưới xương đòn, niêm mạc miệng, dưới móng tay, móng chân, kết mạc.Thường xuất hiện từng đợt, mỗi đợt vài ngày. Có thể có những nốt xuất huyết nhỏ ở lòng bàn tay, gan bàn chân gọi làdấu hiệu Janeway. Soi đáy mắt có thể thấy xuất huyết với hình ảnh là nhữngvết trắng nhạt của Roth. . Móng tay khum, ngón tay dùi trống cũng rất có giá trị chẩn đoánnhưng thường là triệu chứng xuất hiện muộn. . Tai biến ở mạch máu: Có thể có phình động mạch và tắc động mạch. Hay có nhồi máu ở:động mạch gan, động mạch mạc treo, động mạch lách, động mạch thân, độngmạch não, động mạch vành, động mạch trung tâm võng mạc...). - Có thể tìm thấy đường vào của tác nhân gây bệnh: nhiễm khuẩn răng-miệng, tai-mũi-họng, đường tiết niệu-sinh dục, nhiễm khuẩn ngoài da, do bác sĩ gây ra khi làmthủ thuật, tiêm chích ma túy... 4.2. Cận lâm sàng: 4.2.1. Xét nghiệm máu: 4.2.1.1. Cấy máu: Là phương pháp chính cho phép khẳng định chẩn đoán và có giá trịhướng dẫn điều trị qua kháng sinh đồ. Cấy máu dương tính là khẳng địnhđược chẩn đoán, tuy nhiên cấy máu không mọc vi khuẩn cũng chưa loại trừđược chẩn đoán. Cấy máu phải theo một kỹ thuật nghiêm ngặt: sát trùng kỹ, vô trùngtốt; cấy máu phải làm nhiều lần trước khi dùng kháng sinh (thường cấy máu10 lần trong 3 ngày, 3 lần đầu mỗi lần cách nhau 1 giờ); cấy máu vào lúc sốt,rét run và làm nhiều lần trong ngày. Nếu cấy máu sau khi đã dùng penixillin thìcó thể trộn vào môi trường cấy men penixilinase. Chỉ k ...