Xử lý nhồi máu cơ tim có ST chênh lênh

Mục tiêu bài học: nắm vững tính khẩn trương trong quy trình xử trí nhồi máu cơ tim cấp, nhất là khi xét dùng tiêu sợi huyết hoặc/và nong mạch vành+đặt stent; nắm trình tự ý nghĩa và nội dung từng động tác, từng thuốc (ví dụ dopamin có tác dụng ngược nhau tuỳ liều lượng) khi cấp cứu-hồi sức nhồi máu cơ tim cấp và xử trí các biến chứng.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Xử lý nhồi máu cơ tim có ST chênh lênh XỬ TRÍ NMCT CÓ ST CHÊNH LÊN MỤC TIÊU BÀI HỌC: 1/ Nắm vững tính khẩn trương trong quy trình xử trí NMCT cấp, nhất là khi xét dùng tiêu sợi huyếthoặc/và Nong mạch vành+đặt stent. 2/ Nắm trình tự ý nghĩa và nội dung từng động tác, từng thuốc (ví dụ Dopamin có tác dụng ngượcnhau tuỳ liều lượng) khi cấp cứu-hồi sức NMCT cấp và xử trí các biến chứng.. TỪ KHOÁ: Tiêu sợi huyết, điều trị tức thời, điều trị tiếp theo, bù dịch, tim mạch học can thiệp,nong mạch vành, stent, nong vành tiên phát, nong vành cứu vãn, nong vành ngay, nong vànhl ựa, nongvành trì hoãn. Rung thất, sốc điện đảo nhịp tim, rối loạn kiềm toan nuớc điện giải, blốc nhiều bó, huyết động,loạn chức năng thất, co sợi cơ dương, I. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI Định nghĩa: là điều trị tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT, tức là: + ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà, (là tốt nhất} + hay trên đường di chuyển bệnh nhân, ngay trên xe hơi hoặc trực thăng cấp c ứu đ ủ ph ương ti ệnhồi sức MV đuợc gọi là “đơn vị chăm sóc tích cực MV lưu động” (hiện chưa thiết thực ở ta). + hay là diễn ra ngay ở thời điểm bệnh nhân nhập viện (điều này gần đây ta rất chú ý tiến hành tốt và vấn đề trước mắt là làm sao mọi bệnh nhân NMCT Việt Nam đuợc hệ thống xe chuyên d ụngchở nhanh tới đơn vị chăm sóc MV). A. GIẢM ĐAU . Thử cho ngậm dưới lưỡi viên Nitroglycerin 0,4mg hoặc Isosorbid Dinitrat 5mg mỗi 5 phút X 3lần, nếu không đỡ, dùng ngay : . Morphin sulfat 3-5mg (1/3-1/2 ống) chích tm. Lặp lại mỗi 5-10 phút nếu cần, không quá 10 mg.Chất Giải Độc Morphin, đặc biệt giải tốt ức chế hô hấp : Naloxon hydrochlorid (biệt dược-bd-Narcan) tm 1 ống (0,4mg), lặp lại nếu cần sau mỗi giờ (thời gian bán hủy 30-90 phút). Còn nếu nhẹchỉ là buồn nôn-nôn, tụt HA, thì giải phế vị tốt có Atropin sulfat 0,3 - 0,5mg (1/3-1/2 ống) tm. Riêngbuồn nôn-nôn, để trị hoặc ngừa có thể chỉ cần thuốc chống ói thông thường (ví dụ metoclopramid,cyclizin...). Riêng chống tác động bất lợi của Morphin gây tụt huyết áp (HA): truyền đủ dịch, cũng không quênđộng tác đơn giản gác chân bệnh nhân lên cao. B. TRUYỀN SỚM TIÊU SỢI HUYẾT (TSH)  Khi nào? a) ngoài bệnh viện ? . Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viên . Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện : đã xác định chẩn đoán NMCT. Hễ lập được chẩnđoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau >20-30ph,...) và điện học (đoạn ST chênh lên >1mm ở >2 chuyểnđạo,...) thì quy tắc là: khộng cần đợi kết quả men học, phải nhanh chóng xét chỉ định càng sớm càngtốt dùng TSH tm mà sự thành công phụ thuộc rất nhiều sự kíp thời ấy. . Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu thành thạo. b) ngay khi vào bệnh viện? Ở thời điểm này, việc xử trí trước tiên và cơ bản nhất cũng chính là bắt đầu khảo sát toàn diệnngay chỉ định TSH, nếu trước bệnh viện chưa khởi dùng.  Tác dụng của TSH: làm tan huyết khối, nên TSH được xếp vào loại điều trị “TÁI TƯỚIMÁU MV CẤP” (như Nong MV tiên phát vậy)  Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đông máu) : . Bị bệnh giảm đông máu khiếm khuyết . Đang bị chảy máu . Chấn thương nặng mới bị . Chọc dò . Riêng đối với nhóm TSH Streptokinase thì cấm dùng nếu còn . rtPA không gây dị ứng và tụt HA như với Streptokinase, nhưng đắt hơn tới 8 l ần, đắt ti ền nh ất.Nên ưu tiên rtPA cho 6 nhóm bệnh nhân nguy cơ tử vong cao (và dành đích đáng cho 4 gi ờ đ ầu): (1)tuổi cao, (2) NMCT mặt trước, (3) kèm tiểu đường, (4) tần số tim >100/ph, (5) HA tâm thu . Không để tần số tim tăng vượt 110nhịp/ph ; và cũng không 1. Chẹn bêta được chứng minh giảm tử suất và biến cố tim. Nó ngừa được vỡ tim nên nó giảmđược tử suất sớm (thử nghiệm ISIS-1), và ngừa tái NMCT nên giảm được tử suất muộn. Nó giảmđau thắt ngực sau NMCT, trị hội chứng tăng động (tần số tim và HA tăng...). Nên dùng cho tất cả bn NMCT cấp, trừ phi có Chống chỉ định: . phù phổi, có ran ẩm trên 1/3 dưới phế trường, suy tim rõ trên lâm sàng và X quang, lo ạn ch ứcnăng tâm thu với EF (pstm) 1. Điều chỉnh RLLM, nếu bị. Lipid đồ nay được quy định làm ngay ngày đầu NMCT: nếu Rối-loạn-lipid-máu (RLLM) cần điều chỉnh ngay vì nó làm xâu tình trạng nội mạc MV làm kém hẳn tácdụng nhiều thuốc điều trị NMCT cấp, nó còn làm giảm tính bền vững mảng xơ vữa, trong khi nhómthuốc statin (trị RLLM) lại có tác dụng chống viêm vỏ mảng xơ vữa tức chống biến chứng cho mảngxơ vữa. 2. Điều chỉnh HA nếu bị lệch khỏi mức thường lệ quá 25-30 mmHg: + Tăng HA : UCMC, tăng liều lượng các thuốc đang dùng trị NMCT vốn cũng là thuốc hạ áp nh ư(-)B, N, DHP thế hệ 3. + Hạ HA (Nhưng hoàn toàn chưa phải là biến chứng trụy mạch và sốc do NMCT): chớ coi nh ẹnguyên nhân thường gặp là mất dịch do lạm dụng lợi tiểu trước đó, do quên cho bệnh nhân uống, donôn ói vì thuốc, vì đau: bù dịch thường ...