Xử lý xuất huyết tiêu hoá cấp do loét dạ dày tá tràng

Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 400.000 trường hợp nhập viện vì xuất huyết đường tiêu hoá trên, trong đó loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thường gặp nhất. Đa số bệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày tá tràng (loét tiêu hoá) đều lớn hơn 60 tuổi trong đó 27% bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Xử lý xuất huyết tiêu hoá cấp do loét dạ dày tá tràng Xử Lý Xuất Huyết Tiêu Hoá Cấp do Loét Dạ Dày Tá Tràng Tình Huống Lâm Sàng Ở Mỹ, mỗi năm có khoảng 400.000 trường hợp nhập viện vì xuất huyết đườngtiêu hoá trên, trong đó loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân thường gặp nhất. Đa sốbệnh nhân xuất huyết do loét dạ dày tá tràng (loét tiêu hoá) đều lớn hơn 60 tuổi trongđó 27% bệnh nhân lớn hơn 80 tuổi. Hai thang điểm (Thang điểm Blatchford và Rockall) được dùng để đánh giánguy cơ lâm sàng của những bệnh nhân xuất huyết cấp đường tiêu hoá trên. Mặc dùcác công cụ này có thể giúp giảm bớt yêu cầu đánh giá khẩn cấp bằng nội soi, đặcđiểm chủ yếu trong điều trị xuất huyết cấp tiêu hoá trên lại là nội soi dạ dày tá tràngtrong vòng 24 giờ tính từ khi nhập viện. Bài viết sau đây mô tả các biện pháp thườngdùng trong xử lý xuất huyết cấp do loét tiêu hoá. Các Điểm Chủ Yếu • Khoảng 15% bệnh nhân có những tổn thương nguy cơ cao qua nội soi tiêu hoátrên, nhưng khi hút qua ống sonde dạ dày không thấy có máu tươi hoặc dịch màu bã càphê. • Tiêm tĩnh mạch erythromycin trước nội soi có thể cải thiện việc quan sát niêmmạc dạ dày (do tăng vận động làm rỗng dạ dày) nhưng không chứng minh được lợi íchchẩn đoán của nội soi hoặc kết cục lâm sàng. • Các tổn thương nguy cơ thấp quan sát được qua nội soi tiêu hoá trên bao gồmcác vết loét phẳng và có đáy sạch. • Các tổn thương nguy cơ cao quan sát được qua nội soi hiện diện từ 1/3 đến 1/2số bệnh nhân. • Các bệnh nhân nguy cơ cao cần được lưu và theo dõi tại phòng hồi sức ít nhất24 giờ tính từ lúc nội soi. • Các phương pháp điều trị xuất huyết tiêu hoá trên do loét qua nội soi hiện naybao gồm: chích thuốc tại chỗ, điều trị bằng nhiệt (như đốt điện bẳng multipolar hoặcđầu dò nóng), điều trị bằng YAK laser, và điều trị cơ học (clips). Nhìn chung, tất cảcác phương pháp này đều hiệu quả hơn so với không can thiệp bằng nội soi, và thầythuốc lâm sàng cần áp dụng phương pháp nào mà mình cảm thấy tự tin nhất. Tuynhiên, nên tránh tiêm epinephrine đơn độc vì không hiệu quả hơn các phương phápkhác. • Những báo cáo sơ bộ cho thấy việc điều trị đơn độc bẳng clip qua nội soi cóthể hiệu quả tương đương với điều trị đơn độc bằng nhiệt, với kết hợp tiêm thuốc vàđốt điện, hoặc với clips và tiêm thuốc. • Không có khuyến cáo nội soi kiểm tra thường quy lần thứ hai sau 24 giờ • Sau nội soi, các bệnh nhân nguy cơ thấp có thể được xuất viện, bao gồmnhững bệnh nhân dưới 60 tuổi, huyết động học ổn định, không có bệnh nặng đi kèm,lượng hemoglobin lớn hơn 8-10 g/dL, và không có rối loạn đông máu. • Sau nội soi cầm máu, bắt đầu bằng một liều ức chế bơm proton bolus tĩnhmạch, sau đó là truyền tĩnh mạch thuốc ức chế bơm proton liên tục trong 72 giờ, hiệuquả sẽ tốt hơn so với dùng liều bolus đơn độc. • Tiêm liều cao ức chế bơm proton trong thời gian bệnh nhân đang chờ nội soicó thể làm giảm bớt chứng cứ nội soi của các loét nguy cơ cao, nhưng việc điều trị nàykhông nhất thiết cải thiện kết cuộc của người bệnh. • Somatostatin, octreotide, và các thuốc đối kháng thụ thể H2 có vai trò giới hạntrong xử lý xuất huyết cấp do loét tiêu hoá. • Phẫu thuật cấp cứu có vai trò cầm máu khi không có sẵn hoặc thiếu nhân sựvà phương tiện nội soi. Một nghiên cứu so sánh phẫu thuật cắt thần kinh phế vị và dẫnlưu với phẫu thuật cắt thần kinh phế vị kèm cắt bán phần dạ dày cho thấy có tiên lượngtương đương nhau. • Việc cố gắng nội soi cầm máu lần thứ hai vẫn được ưa chuộng hơn so vớiphẫu thuật. • Thuyên tắc động mạch bằng Xquang can thiệp có thể không trị dứt xuất huyếtcấp do loét tiêu hoá, nhưng giúp ổn định tình hình bệnh nhân trong khi chờ đợi nhữngbiện pháp điều trị dứt điểm khác. Kết Luận • Điều trị nội soi xuất huyết cấp do loét tiêu hoá bao gồm tiêm thuốc, điều trịbằng nhiệt và điều trị cơ học. Tuy nhiên, điều trị bằng phương pháp chích epinephrinenên tránh sử dụng đơn độc. Phối hợp nhiều phương pháp sẽ đạt hiệu quả cầm máu tốthơn. • Điều trị nội khoa tốt nhất cho xuất huyết cấp do loét tiêu hoá là dùng một liềubolus thuốc ức chế bơm proton, kế đó truyền tĩnh mạch thuốc ức chế bơm proton liêntục. Somatostatin, octreotide, và đối kháng thụ thể H2 có vai trò giới hạn trong xử lýxuất huyết cấp do loét tiêu hoá. Một số hình ảnh minh hoạDạ dày tá tràng bình thường Loét tiêu hoá (loét dạ dày tá tràng) Loét dạ dày qua nội soi Loét dạ dày xuất huyếtLoét dạ dày đang chảy máu Loét hành tá tràng Loét tiêu hoá đang xuất huyếtNôi soi đường tiêu hoá trên bằng ống nội soi mềmĐầu ống nội soi có gắn camera, vòi bơm hơi, nguồn sáng, cổng dụng cụ Tiêm dung dịch muối hoặc epinephrine để cầm máu Cầm máu bằng nhiệt độ Cầm máu bằng đốt điệnCầm máu thất bại sau đốt điện và tiêm epinephrine Cầm máu bằng YAG laser Cầm máu bằng clipsThuyên tắc động mạch chọn lọc để cầm máu Cắt thần kinh phế vị chọn lọcCắt thân phế vị để điều trị loét tiêu hoá Khâu thủng loét dạ dày Tham Khảo: Management of Acute Peptic Ulcer Bleeding Reviewed N Engl J Med.2008;359:928-937. ...