Xuất huyết dạ dày - ruột – Phần 1

XHTH trên cấp 1. Tổng quan * Đặc điểm + Ỉa phân màu đen (melena) là mất khoảng ~ 50-100ml; + Ỉa phân có máu (hematochezia) là mất 1000 mL, chủ yếu từ Ruột gìa, nhưng do chảy máu từ dạ dày ~ 10%. + 80% ngưng tự nhiên. * Ba nguyên nhân chinh - Loét dạ dày-tá tràng. - Vỡ giãn TM thực quản.(10-20% XH nặng, chết 60-80% ~ 1-4 năm). - T.tổn cấp n.mạc d.dày~ HC Mallory- Weiss.(Rách vị trí nối dạ dày-thực quản ~ 5-10%. Nhiều BN do nghiện rượu nặng, hay nôn oẹ quá...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Xuất huyết dạ dày - ruột – Phần 1 Xuất huyết dạ dày - ruột – Phần 1I.XHTH trên cấp1. Tổng quan* Đặc điểm+ Ỉa phân màu đen (melena) là mất khoảng ~ 50-100ml;+ Ỉa phân có máu (hematochezia) là mất > 1000 mL, chủ yếu từ Ruột gìa,nhưng do chảy máu từ dạ dày ~ 10%.+ 80% ngưng tự nhiên.* Ba nguyên nhân chinh- Loét dạ dày-tá tràng.- Vỡ giãn TM thực quản.(10-20% XH nặng, chết 60-80% ~ 1-4 năm).- T.tổn cấp n.mạc d.dày~ HC Mallory- Weiss.(Rách vị trí nối dạ dày-thựcquản ~ 5-10%. Nhiều BN do nghiện rượu nặng, hay nôn oẹ quá mức; chảymáu không ngừng hay có định kỳ + Các ng.nhân khác- Dị thường M.máu ~ 7%, tăng cao trong suy thận mãn.- Khối u Dạ dày ~ 1%- Viêm dạ dày ăn mòn: < 5%; do NSAIDs, Rượu, hay sau pt quá lớn (viêmdạ dày stress).- Viêm thực quản ăn mòn2.Triệu chứng chẩn đoána, Tiêu chuẩn+ Nôn máu đỏ tươi hay màu ca phe.+ Ỉa phân màu đen (đa số); phân có máu tươi trong XH nặng.+ Tình trạng giảm KHTH (xác định mất máu cấp tính); HCT giảm cũng làmột chỉ tiêu XN sớm cuả mất máu.+ Nội soi để xác chẩn và có thể chữa bệnh luôn.b. Hỏi bệnh - cơ năng+ Đánh giá ban đầu- Khoảng thời gian (mới đỏ tươi, cũ màu cafe) và thể tích máu chảy.- Sau nôn mửa nặng - HC Mallory- Weiss? .+ Đau bụng, phân đen, phân có máu (đỏ tươi chảy từ trực tràng), tiền sử loétdạ dày, xơ gan chảy máu thực quản.+ Các yếu tố nguy cơ: dùng aspirin, AINS, thuốc chống đông.c. Khám - thực thể+ Tổng quan:- xanh xao và thở nhanh nông; mạch nhanh chứng tỏ mất khoảng 10% Vmáu,- giảm HA tư thế (mạch tăng 20 và HA tâm thu giảm 20), chứng tỏ mất 20-30% V máu.+ Da: Tái xanh, tuần hoàn mao mạch chậm, dấu vết cuả bệnh gan (vàng da,sao mạch kiểu mạng nhện, phì đại tuyế mang tai).+ Ngực: To vú đàn ông (do xơ gan).+ Bụng: sẹo mổ, nhạy cảm bụng, khối u, gan to, tm bụng dãn đều có ý nghiãlượng định.d. Xét nghiệm+ XN máu (CBC) mỗi 6 giờ, SMA 12, CN gan, amylase, INR/ptT, nhómmáu và p.u chéo với PRBC.+ EKG, Làm các XN phân tích nước tiểu. XQ ngực, bụng (liềm hơi-có khí ởdưới cơ hoành).e.Đánh giá & tiên lượng* Đánh giá+ Soi ống mềm dạ dày là XN chủ yếu, phải thực hiện sớm nhất ở BN trongđiều kiện tốt về huyết động, vừa giúp chẩn đoán, tiên lượng và điều trị xử trí.+ Tình trạng động lực máu là bước đánh giá đầu tiên:- HA tâm thu 100/p với HA tâm thu > 100 mmHg biểu hiện mất máu cấpmức trung bình.- HA tâm thu và nhịp tim bình thường, gợi ý chảy máu một cách tương đốiphụ.+ Vì cần 24-72 giờ mới rõ nên HCT không phải là một chỉ tiêu đáng tin cậytrong chảy máu cấp nặng* Tiên lượng+ Nguy cơ rất thấp:- huyết động b.thường,- không có bằng chứng chảy máu công khai (nôn máu hay đại tiện màu đen)trong 48 giờ;- dịch rửa sonde d.dày,- các XN bình thường.+ Nguy cơ thấp hay vừa:- không có bằng chứng chảy máu cấp và- được phép nội soi chọn lọc bình thường trong vòng 24 giờ.+ Nguy cơ cao:- có chảy máu cấp được biểu lộ bởi nôn máu đỏ tươi,- ước tính mất hơn 5 đơn vị máu,- huyết động rối loạn nặng dù đã hồi sức đủ dịch- và có dấu hiệu bệnh gan tiến triển.* So sánh khám & nội soi+ Chẩn đoán lâm sàng về nguồn chảy máu chỉ đúng 40% trường hợp.+ Nội soi dạ dày-ruot non- thường làm trong 12 giờ sau khi nhập viện.- BN nguy cơ cao, hay chảy máu cấp không ngưng thì yêu cầu đánh giá nộisoi khẩn cấp hơn.- Để xác định nguồn chảy máu- Để xác định nguy cơ cuả chảy máu tái phát- Chữa bệnh qua nội soi(Cầm máu có thê đạt được trong đốt hay tiêm thuốc. Khoảng 90% số loétcấp chảy máu, u mạch hay HC Mallory- Weiss có thể kiểm soát với hoặctiêm epinephrin hoặc đốt trực tiếp bởi đầu điện đa cực).* Bảng phân loại ROCKALL (1996)+ Yếu tố / điểm:-Tuổi: 80 / 2-Mạch: 100 / 1-HA: >100 / 0-1; 6 : 9 / 29 / 15 / 29 7 : 8 / 40 / 20 / 35 8 : 5 / 48 / 40 / 534.Điều dưỡng: theo dõi..+ T.dõi Sinh hiệu: q30.Gọi thày thuốc nếu BP> 160/90, < 90/60; P > 120, < 50; R > 25, < 10; T>38.5 _C;khi bài xuất nước tiểu< 15mL/h trong khoảng 4 giờ theo dõi sát (- Ước lượng nhu cầu truyền máu phải dựa vào nhịp độ mất máu và sinh hiệu(Thường cần 2-6 đơn vị máu).- Máu nhóm O cho trong hoàn cảnh khẩn cấp..- Kiểm tra liên tục hematocrit và duy tri > 30%.- XN đông máu cần làm và điều chỉnh cho đúng bằng huyết thanh tươi đônglạnh.- Đặt sonde Swan-Ganz nếu cần khi huyết động vẫn không ổn định.+ Hoạt động: nằm nghỉ tại giường+ Ăn kiêng: NPO/không cho ăn theo đường tiêu hoá.