22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch - ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC 1. THA độ 2, HA 160/100 mmHg 2. Những HA tuy bình thường bậc trên, HA chỉ 130/85 mmHg, nhưng đi kèm tiểu đường hoặc nhiều (≥ 2) yếu tố nguy cơ khác, hoặc có một TTCQĐ như đáy mắt biến đổi, dày thất trái, Protein niệu … tức những dấu hiệu đã làm cho một HA bình thường lại phải xếp trong khung của “nhóm nguy cơ C” của phân loại JNC VI (1998).3. Cũng HA bình thường bậc trên ( 130/85 mmHg) mà sau 6 - 12...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch - ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁPI. KHI NÀO BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC1. THA độ 2, HA > 160/100 mmHg2. Những HA tuy bình thường bậc trên, HA chỉ > 130/85 mmHg, nhưng đi kèmtiểu đường hoặc nhiều (≥ 2) yếu tố nguy cơ khác, hoặc có một TTCQĐ như đáymắt biến đổi, dày thất trái, Protein niệu … tức những dấu hiệu đã làm cho một HAbình thường lại phải xếp trong khung của “nhóm nguy cơ C” của phân loại JNCVI (1998).3. Cũng HA bình thường bậc trên (> 130/85 mmHg) mà sau 6 - 12 tháng dùngbiện pháp không thuốc (thay đổi nếp sống và chế độ ăn uống) HA vẫn khônggiảm.II. ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC Phải tiến hành trước và song song với tất cả mọi phương thức điều trị. Nó baogồm:1. Ăn giảm muối (< 5 g/ngày), giảm mỡ và Cholesterol.2. Chế độ ăn thêm Calci, Kali và Magnesi.3. Giảm rượu.4. Chống thừa cân, điều này giúp tăng hiệu quả của các thuốc.5. Tăng vận động thể lực đều đặn.6. Giảm tác động của các stress âm tính, dùng kỹ thuật thư giãn, thuốc chống lo âuvà trầm cảm.7. Xóa bỏ những YTNC khác.III. NĂM NHÓM THUỐC HẠ ÁPA- THUỐC GIÃN MẠCH1. Thuốc ức chế kênh Calci (xem bài riêng).2. Thuốc ức chế thụ thể alpha adrenergic ngoại biên, chọn lựa alpha1 (khác vớinhóm chẹn alpha không chọn lựa, vd Phentolamin). Tên thuốc: Prazosin 1 mg [u],Terazosin 1 mg [u], Doxazosin 1 mg [u]. Cải thiện một phần RLLM (vd do thuốchạ áp khác gây ra), nhất là tăng được HDL- cholesterol. Ưu tiên cho người bệnhTHA kèm hội chứng Raynaud, kèm suy tim.3. Thuốc giãn mạch trực tiếp: vì dùng dài gây giữ nước và muối phản xạ, và gâynhịp nhanh do kích thích phản xạ giao cảm (bất lợi đối với người bệnh bệnh timTMCB), nên thường phải phối hợp chẹn bêta, lợi tiểu. Dùng ngắn hạn trong THAthời kỳ có thai, hoặc kết hợp Nitrat để chữa người bệnh THA kèm suy tim. Tênthuốc: Hydralazin 10 mg [u], Minoxidil 5 mg [u].B- ỨC CHẾ MEN CHUYỂN DẠNG ANGIOTENSIN (UCMC): cũng là mộtthuốc giãn mạch nhưng còn có nhiều tác dụng tốt khác liên quan đến hệ RAA(xem bài riêng).C- THUỐC CHẸN BÊTA: tác dụng ở tầng thụ thể Adrenergic của hệ thần kinhthực vật, làm giảm CLT, giảm hoạt tính hệ RAA. Có nhóm chẹn bêta ức chế luôncả thụ thể alpha ngoại biên, vd Labetolol (xem bài riêng).D- THUỐC HẠ ÁP TRUNG ƯƠNG: tác dụng hoạt hóa (kích thích) thụ thểalpha2 adrenergic trước synape (ở tầng trung ương của hệ thần kinh thực vật: nêngiảm được hoạt tính co mạch của hệ thần kinh thực vật. Clonidin 0,1 mg [u, d ướilưỡi], một miếng dán/tuần phóng thích 0,1 mg/ngày, Alphamethyldopa 250 mg[u].E- LỢI TIỂU: giảm quá tải nước - điện giải, cải thiện khả năng giãn và tính mềmmại (compliance) của động mạch (vd Indapamid); tăng c ường hiệu lực của cácthuốc hạ áp khác (xem bài riêng).IV. MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ1. Mục tiêu duy trì HA < 140/90 mmHg thậm chí đến HA tối ưu, tức là < 120/80mmHg.2. Qua đó nhằm mục tiêu giảm các nguy cơ tai biến: tai biến mạch não (TBMN),tai biến mạch vành, biến chứng bóc tách động mạch chủ … nghĩa là giảm tỷ lệmắc bệnh và tử vong. Nhiều công trình đã chứng minh rằng điều trị tốt THA làmgiảm rất rõ TBMN.3. Mục tiêu thiết thực chính là điều chỉnh các TTCQĐ, bảo vệ cơ quan đích vàkiểm soát các YTNC (nhất là tăng đường máu, RLLM …).V. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊA- ĐIỀU TRỊ KINH ĐIỂN- Nguyên tắc không hạ HA cao xuống quá nhanh để không gây TMCB não, cơtim đột ngột. Chỉ giảm HA tức thời ở hoàn cảnh sau:- Cơn THA: HATTr > 120 - 130 mmHg, nhất là vọt lên với tốc độ lớn. Phân ra 2loại: (1) tối cấp (emergencies) tức kèm TTCQĐ nặng đang tiến triển, vậy cần hạáp nhanh trong vòng 1 giờ; (2) cấp cứu (urgencies) mà việc hạ áp có thể thư thưmột chút, trong vòng nhiều giờ (xem thêm bài riêng). Hai hướng: * Các thuốc tiêm TM: (a) Natri nitroprussid (có vđ quá 48 - 72 giờ, nhất là kèmsuy thận, tích lũy Thiocyanat gây ngộ độc); (b) Nếu chống chỉ định do suy thận,suy gan, suy mạch vành nặng thì dùng Trinitrin TM; (c) Nicardipin TM (bdLoxen) ưa dùng cho THA sau phẫu. * Nếu ít khẩn hơn, ngậm dưới lưỡi: (a) Clonidin 0,2 mg, tiếp theo uống mỗi giờ0,1 mg (không vượt 0,7 mg), chú ý gây an thần mạnh; (b) Captopril; (c) Nifedipintừ vài giọt thăm dò phản ứng cá thể đến 10 - 20 mg, song bất lợi nếu kèm bệnhmạch vành, chú ý tác dụng hạ HA tư thế đứng, nhịp nhanh phản xạ, bừng mặt.- Đưa HA xuống bao nhiêu?. Tới mức người bệnh cảm thấy dễ chịu (mức mà nếuthấp sẽ rất khó chịu): đó là HA thích nghi. Nhưng theo nghiên cứu “HOT”(Hypertension Optimal Treatment) thì cần tiếp tục đưa HA xuống < 140/90mmHg, thậm chí tới HA tối ưu (- BỐN BẬC THANG ĐIỀU TRỊ:1. Khởi đầu bằng chẹn bêta (ở người bệnh trẻ tuổi), bằng lợi tiểu (ở người bệnhcao tuổi), bằng ức chế Calci (nhất là người bệnh cao tuổi) hoặc bằng UCMC (bấtcứ lứa tuổi nào). Cũng có thể chọn chẹn alpha1 giao cảm.2. Nếu đơn trị liệu n ...