22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch - SUY TIM

Suy tim (ST) là tình trạng bệnh lý khi quả tim không đủ khả năng hoàn thành chức năng bơm để bảo đảm một cung lượng tim thích ứng với những nhu cầu oxy của cơ thể.- Theo định nghĩa, đã là ST thì cung lượng tim sẽ thấp, thế nhưng người ta phân định thêm một nhóm ngoại lệ: ST cung lượng tim cao (vd ST do bệnh Basedow, Beri - Beri, rò động - tĩnh mạch), nhưng sự thực “cao” mà vẫn không ngang tầm đòi hỏi oxy tăng vọt của bệnh lý đó. - Điều hệ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch - SUY TIM 22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch SUY TIMI. ĐẠI CƯƠNG1. Định nghĩa và xếp loại- Suy tim (ST) là tình trạng bệnh lý khi quả tim không đủ khả năng hoàn thànhchức năng bơm để bảo đảm một cung lượng tim thích ứng với những nhu cầu oxycủa cơ thể.- Theo định nghĩa, đã là ST thì cung lượng tim sẽ thấp, thế nhưng người ta phânđịnh thêm một nhóm ngoại lệ: ST cung lượng tim cao (vd ST do bệnh Basedow,Beri - Beri, rò động - tĩnh mạch), nhưng sự thực “cao” mà vẫn không ngang tầmđòi hỏi oxy tăng vọt của bệnh lý đó.- Điều hệ trọng cho xử trí là ở mỗi trường hợp ST, cần xác định ST mạn hay cấp,ST của thất trái (STT) hoặc thất phải (STP) hay ST toàn bộ. Bài này chỉ nói về STthường gặp nhất: STT mạn. Thuật ngữ th ường dùng có thêm chữ “ứ đọng” (ST ứđọng mạn) để nhấn mạnh rằng ở đa số người bệnh ST triệu chứng nổi bật chính làsự ứ đọng phía thượng nguồn của bơm bị suy.- Lịch sử y học từng phân định: ST phía tr ước mặt (xuôi dòng, phía hạ lưu) (HopeJames đề xuất 1832) hay sau l ưng (ngược dòng, phía thượng nguồn) (Mekenzie đềxuất 1913): phân định ST tâm thu (STTT) hay ST tâm trương (STTr). Vấn đề nàyhiện nay, nhờ siêu âm Doppler tim, trở nên hết sức thời sự và có ý nghĩa thựchành: (cách điều trị phân biệt ngày nay coi trọng ngăn chặn sớm thể loạn chứcnăng và ST tâm trương có tiên lượng khả quan hơn này).- Việc nhận biết STTTr, sơ lược về nguyên lý, dựa vào: * Lâm sàng có dấu hiệu cơ năng khá rầm rộ (khó thở kịch phát …) kèm nhiềuran, X quang phổi của ứ đọng (sung huyết) phổi. * Trong khi đó, ngược lại, trên siêu âm - Doppler PSTM (phân suất tống máu)bình thường, thất trái trên X quang, ĐTĐ và siêu âm đều không thấy giãn (chỉ códày tức phì đại), nghe tim nếu có ngựa phi thì là T4. * Ngược lại, bệnh cảnh STTT lại có: tĩnh mạch cổ nổi rất rõ, PSTM thấp, thấttrái giãn rộng, ngựa phi T3.- Trong ST ứ đọng nêu ở trên thì có đến 1/3 đã là STTTr, + 1/3 là ST vừa tâmtrương vừa kèm tâm thu, chỉ còn 1/3 nữa là STTT đơn thuần.2. Sinh lý bệnh của STT a- Cung lượng tim (CLT): Bình thường bằng 4 - 5 l/phút, là tích số của thể tích tống máu (TTTM) nhânvới tần số tim (TST) CLT = TTTM x TST b- Thể tích tống máu (TTTM): Là lượng máu mà thất trái tống ra ở mỗi nhát bóp (mỗi tâm thu). Nó phụ thuộcvào 3 yếu tố: tiền gánh, hậu gánh và tính co bóp.- Tiền gánh bao gồm áp suất và thể tích đổ đầy máu.- Hậu gánh là những lực chống lại sự tống máu của thất trái.- Tính co bóp do co sợi cơ của các sợi cơ tim trong từng điều kiện của tiền gánhvà hậu gánh cụ thể. c- Các cơ chế bù trừ: Mỗi khi xảy ra sút giảm CLT thì cơ thể đáp ứng lại ngay bằng sự huy động hệthống cơ chế bù trừ:- Kích thích giao cảm, biểu hiện bằng: co tiểu động mạch (ĐM) và tĩnh mạch(TM), tăng TST, tăng co sợi cơ dương (+).- Kích hoạt hormon: Angiotensin II, Aldosteron, Vasopressin. Biểu hiện là comạch, giữ muối và nước.- Tăng dần hiện tượng giãn thất trái kết hợp với dày thất trái (DTT). Ở ST giai đoạn đầu, 3 cơ chế trên duy trì được CLT khi nghỉ tĩnh (nhưng CLTvẫn thiếu hụt khi gắng sức). Đến giai đoạn ST đã tiến triển, 3 cơ chế đó chỉ cànglàm nặng thêm các triệu chứng ST và làm tăng rối loạn chức năng thất trái. d- Các hậu quả của giảm CLT:- Ở phía thượng lưu: tăng áp cuối tâm trương thất trái, tăng áp nhĩ trái (và áp lựcmao mạch phổi), tăng áp ĐM phổi do đó huyết tương thoát vào khoảng kẽ (môphổi kẽ) rồi vào các phế nang (phù phổi). Sự tăng áp ĐM phổi này sẽ dẫn tới STP,hình thành bệnh cảnh của ST toàn bộ; tới lúc này, thất phải suy nên các biểu hiệnsung huyết phổi, các triệu chứng ứ đọng tuần hoàn phổi giảm hẳn.Ghi chú: Hiếm khi gặp những STP đơn thuần (không đi sau STT); đó là trườnghợp của hẹp 2 lá, bệnh phổi hoặc phổi - phế quản bao gồm cả xơ phổi, nhồi máuphổi, tâm phế mạn. Ngược lại đôi khi có STP khởi phát cùng một lúc với STT:trong các bệnh cơ tim tiên phát.- Phía hạ lưu: giảm tưới máu các nội tạng (gan, thận) và da mà ưu đãi tưới máunão và cơ tim (ít nhất là ở giai đoạn đầu của ST). Sự giảm tưới máu thận dẫn tớisuy thận chức năng và tăng Aldosteron thứ phát (biểu hiện bằng thiểu niệu, giữmuối và nước, tỷ lệ Na/K của nước tiểu < 1; tăng urê huyết).II. CHẨN ĐOÁN SUY THẤT TRÁIA- CHẨN ĐOÁN DƯƠNG TÍNH1. Khó thở khi gắng sức dẫn đến khó thở cả khi nằm (phải ngồi dậy mới thởđược). Nặng hơn là những cơn khó thở kèm ho đờm dính máu; rồi đến cơn hen tim(thường xảy ra khi đi nằm); mức nặng nhất là phù phổi cấp.2. Xếp loại STT dựa trên khó thở + mệt mỏi (phân loại ST theo NYHA)- Giai đoạn 1: không có triệu chứng.- Giai đoạn 2: khó thở hoặc mệt nếu gắng sức bất thường.- Giai đoạn 3: khó thở, mệt với những gắng sức của sinh hoạt hàng ngày.- Giai đoạn 4: khó thở thường xuyên khi nghỉ và tăng rõ mỗi khi gắng sức rất nhỏ.3. Dấu hiệu phổi- Ran nổ nhỏ hạt, đôi khi r ...