22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch - XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

Tham khảo tài liệu 22 bài giảng chọn lọc nội khoa tim mạch - xử trí cấp cứu nhồi máu cơ tim cấp, y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch - XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 22 Bài Giảng Chọn Lọc Nội Khoa Tim Mạch XỬ TRÍ CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤPI. ĐIỀU TRỊ TỨC THỜI Định nghĩa: là điều trị được tiến hành ngay sau chẩn đoán NMCT.- Vấn đề này ở nước ta cho đến nay thường chỉ mới diễn ra ở thời điểm nhậpviện.- Đáng lẽ ra phải xử trí ngay khi đang trên đường vận chuyển (trên xe hơi hoặctrực thăng cấp cứu đủ phương tiện hồi sức mạch vành được gọi là “đơn vị chămsóc tích cực mạch vành lưu động”).- Tốt hơn nữa là xử trí ngay lúc đội cấp cứu tới tại nhà.1. Giảm đau: Morphin sulfat 3 - 5 mg (1/3 - ½ ống) tiêm tĩnh mạch. Lặp lại mỗi 5 - 10 phútnếu cần, không quá 10 mg. Chất giải độc Morphin, đặc biệt giải tốt ức chế hô hấpdo Morphin: Naloxon hydrochlorid (biệt dược Narcan) TM 1 ống (0,4 mg), lặp lạinếu cần sau mỗi giờ (thời gian bán hủy 30 - 90 phút). Riêng chống tác dụng bất lợi của Morphin gây tụt huyết áp: truyền đủ dịch,cũng không quên động tác đơn giản gác chân bệnh nhân lên cao.2. Truyền sớm tiêu sợi huyết (TSH):- Khi nào? a- Ngoài bệnh viện: * Rất hữu hiệu nhờ tranh thủ thời gian, sớm hơn truyền trong viện. * Nhưng nhất thiết cần 1 điều kiện: đã xác định chẩn đoán NMCT. Khi lập đượcchẩn đoán, trên tiêu chuẩn lâm sàng (đau > 30 phút, …) và điện học (đoạn STchênh lên > 1 mm ở trên 2 chuyển đạo …) thì quy tắc là: Không cần đợi kết quảmen học, phải nhanh chóng xét chỉ định càng sớm càng tốt dùng tiêu sợi huyếttĩnh mạch mà sự thành công phụ thuộc rất nhiều vào sự kịp thời ấy. * Nhưng với điều kiện phải có những kíp cấp cứu thành thạo việc này. b- Ngay khi vào bệnh viện? Ở thời điểm này, việc trước tiên và cơ bản nhất cũngchính là bắt đầu khảo sát toàn diện ngay chỉ định tiêu sợi huyết, nếu trước khi vàobệnh viện chưa sử dụng.- Tác dụng của tiêu sợi huyết: làm tan huyết khối, nên tiêu sợi huyết được xếploại như nong mạch vành (PTCA) tiên phát: nhóm điều trị “tái tưới máu mạchvành cấp”.- Chống chỉ định tuyệt đối (đều liên quan chảy máu hay rối loạn đông máu). Bịbệnh giảm đông máu khiếm khuyết. * Đang bị chảy máu. * Chấn thương nặng mới bị. * Chọc dò < 24 - 48 giờ. Các thủ thuật xâm lấn khác < 10 ngày. * Xuất huyết tiêu hóa / niệu - sinh dục < 10 ngày. * Mổ < 10 ngày, phẫu thuật thần kinh < 2 tháng. * Đột quỵ / cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua (TIA) < 6 - 12 tháng. * Tiền sử có u, phình mạch máu hệ TKTW. * Bệnh võng mạc mắt tăng sinh, mổ nhãn cầu. * Viêm màng ngoài tim cấp, nghi bóc tách ĐMC. * Loét tiêu hóa tiến triển, viêm ruột tiến triển. * Bệnh phổi có hang mạn. * Mang thai < 5 tháng. Sau sinh. Riêng đối với 2 loại tiêu sợi huyết Streptokinase và APSAC thì cấm dùng nếucòn < 6 tháng kể từ: * Lần dùng trước, hoặc từ nhiễm khuẩn Streptococcus trước đó.- Cần nắm kỹ từng loại tiêu sợi huyết để khi có được trong tay loại nào cũng cóthể sử dụng (hiện ta chỉ mới dùng Streptokinase, Urokinase). * Nói chung tiêu sợi huyết là những loại men làm hoạt hóa chất Plasminogenkhiến nhiều Plasminogen chuyển dạng thành nhiều Plasmin.Mà Plasmin có tác dụng tiêu giải những protein sinh sợi huyết (Fibrinogen) và sợihuyết (Fibrin); do đó còn gây sụt giảm một phần yếu tố V và VIII. * Các tiêu sợi huyết thế hệ đầu tiên: + Streptokinase (SK) (bd Streptase) truyền TM 1.500.000 đv quá 60 phút (cóthể tiêm TM 350.000 đv, rồi truyền đủ lượng trên). Sau khởi dùng 4 giờ phảitruyền TM Heparin 1.000 đv/giờ x 48 - 72 giờ. Tác động bất lợi kiểu phản ứngdạng phản vệ: dị ứng mẩn da và sốt (2% số bệnh nhân) và tụt HA (10% bệnhnhân); chữa bằng Steroid và kháng Histamin, riêng đối với tụt HA thêm bù dịch. + Urokinase (UK) truyền TM 3.000.000 đv quá 60 phút. Đắt tiền hơn SKnhiều, ít phản ứng dị ứng hơn so với SK. * Các tiêu sợi huyết thế hệ 2: + APSAC (Anisoylated Human Plasminogen Streptokinase ActivatorComplex) là phức hợp Streptokinase - Plasminogen (bd Eminase) 30 đv tiêm TMquá 2 ph. Rẻ hơn rtPA tới 3 lần. + ScuPA (recombinant unglycosylated Single Chain Urokinase-typePlasminogen Activator) là Pro-Urokinase. * Các tiêu sợi huyết thế hệ 3 (đặc hiệu, chọn lựa MV, hiện đại): + rtPA (recombinant Single Chain tissue-type Plasminogen Activator) làAlteplase (bd Actilyse, Activase) 60 - 100 mg, phương thức “khẩn trương” mới,không phải 3 giờ như trước mà chỉ 90 phút: tiêm TM 15 mg trong 2 phút, rồi suốt½ giờ đầu truyền TM 0,75 mg/kg ( không quá 50 mg), trong giờ tiếp theo truyềnTM 0,5 mg/kg (không quá 35 mg). Bán hủy chỉ 7 phút (4 - 10 phút) cho nên tớithời điểm đó cần Heparin để hạ tính tăng đông máu theo phản xạ của c ơ thể.Không đợi 90 phút truyền xong rtPA mà dùng Heparin ngay cùng lúc với rtPA.Heparin tiêm TM 5.000 đv, rồi truyền TM 1.000 đv/giờ có điều chỉnh th êm bớtdựa theo xét nghiệm máu TCK gấp 2 lần bình thường là được (quá 90 giâ ...