Bài giảng Cách làm Bệnh án Nội Khoa - GS. TS. BS. Ngô Qúy Châu

Bệnh án (Medical record, dossier médical) là văn bản chứa đựng các thông tin về bệnh tật của bệnh nhân, bao gồm các tiền sử ykhoa, các kết quả thăm khám lâm sàng, các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng và các phương pháp điều trị. Sau đây mời các bạn cùng tham khảo bài giảng "Cách làm Bệnh án Nội Khoa - GS. TS. BS. Ngô Qúy Châu" để biết cách làm bệnh án nội khoa.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Cách làm Bệnh án Nội Khoa - GS. TS. BS. Ngô Qúy ChâuTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIBỘ MÔN NỘI TỔNG HỢPCÁCH LÀMBỆNH ÁN NỘI KHOAGS.TS.BS. NGÔ QUÝ CHÂUTrưởng bộ môn Nội Tổng HợpTrường Đại Học Y Hà NộiMỤC TIÊUSinh viên biết cách làmbệnh án Nội khoaBộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà NộiKHÁI NIỆMBệnh án (Medical record, dossier médical)là văn bản chứa đựng các thông tin về bệnhtật của bệnh nhân, bao gồm các tiền sử ykhoa, các kết quả thăm khám lâm sàng,các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng vàcác phương pháp điều trịBộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà NộiCẤU TRÚC CỦA BỆNH ÁN PHẦN 1: Hành chính PHẦN 2: Chuyên môn1. Lý do vào viện6. Chẩn đoán sơ bộ lâm sàng2. Bệnh sử7. Xét nghiệm cận lâm sàng3. Tiền sử8. Chẩn đoán4. Khám bệnh9. Điều trị5. Tóm tắt bệnh án 10.Tiên lượngBộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà NộiPHẦN HÀNH CHÍNH1. Họ và tên bệnh nhân (chữ in hoa)2. Tuổi3. Giới tính4. Dân tộc5. Nghề nghiệp (nếu đã về hưu thì phải hỏinhững nghề đã làm trước khi về hưu)6. Địa chỉ: ghi rõ thôn, xóm, xã, huyện, tỉnh7. Ngày vào viện8. Liên hệ (họ tên, địa chỉ, điện thoại)Bộ môn Nội tổng hợp- Trường Đại học Y Hà Nội