Bài giảng Chống đông và kiểm soát đông máu trong ECMO - BS CKII Phan Thị Xuân

Bài giảng Chống đông và kiểm soát đông máu trong ECMO do BS CKII Phan Thị Xuân biên soạn trình bày các nội dung chính sau: Cơ sở sinh lý: quá trình đông máu trong ECMO; Thuốc chống đông trong ECMO; Phương tiện, xét nghiệm theo dõi quá trình chống đông;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Chống đông và kiểm soát đông máu trong ECMO - BS CKII Phan Thị Xuân HỘI NGHỊ KHOA HỌC HỘI HỒI SỨC CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC VIỆT NAM Đà Lạt, ngày 12-13/04/2018 CHỐNG ĐÔNG VÀKIỂM SOÁT ĐÔNG MÁU TRONG ECMO BS CKII PHAN THỊ XUÂN KHOA HSCC – BV CHỢ RẪY Nội dung1. Đại cương2. Cơ sở sinh lý: quá trình đông máu trong ECMO3. Biến chứng4. Thuốc chống đông trong ECMO5. Phương tiện, xét nghiệm theo dõi quá trình chống đông6. Chiến lược phòng ngừa. Đại cương Thách thức lớn nhất trong quá trình ECMO là đạt và duy trì ngưỡng chống đông an toàn và hiệu quả. Mặc dù tiến bộ về kỹ thuật và chất liệu, chảy máu và huyết khối vẫn là biến chứng chiếm tỷ lệ cao nhất. Tiếp xúc giữa máu với bề mặt lạ không có tế bào biểu mô làm hoạt hóa quá trình đông máu, tăng cường đáp ứng viêm. Cân bằng sinh lý bình thường sẽ dịch chuyển sang hướng tăng đông. Đại cương Sử dụng thuốc chống đông là bắt buộc trong quá trình ECMO Mục tiêu: • Ức chế tiểu cầu và quá trình đông máu tối thiểu hình thành huyết khối • Duy trì hoạt động đông máu nội sinh vừa đủ để ngăn ngừa biến chứng xuất huyết. Cân bằng tinh tế Cơ sở sinh lý: hoạt hóa hệ thống đông máu Tiếp xúc của máu với các bề mặt sinh học không có tế bào nội mô hoạt hóa hệ thống đông máu, kích hoạt tế bào và đáp ứng viêm. Sự kích hoạt này làm rối loạn hệ thống đông máu vốn dĩ đã mất cân bằng do bệnh nặng. ECMO hoạt hóa tiểu cầu, neutrophil, monocyte, lymphocyte, tế bào nội mô, hệ thống bổ thể…cùng với cả con đường đông máu nội, ngoại sinh. Tác dụng của dòng chảy rối hoặc “shear stress” do lưu lượng dòng ECMO  kết tập tiểu cầu và fibrin Winkler et al. Monitoring Anticoagulation during ECLS. Serminars in thrombosis and Hemostasis. 2017; 43 Cơ sở sinh lýHoạt hóa hệ thống đông máu Stephen A. Esper et al. Anesth Analg 2014;118:731–43 Cơ sở sinh lý: hoạt hóa tiểu cầu Tiểu cầu bị kích hoạt và kết tập vào bề mặt hệ thống dây dẫn và màng ECMO. Sự kết tập tiểu cầu và giải phóng các hóa chất trung gian khởi phát dòng thác đông máu và thu hút thêm tiểu cầu. Số lượng tiểu cầu có thể giảm 40% vài giờ sau khởi động ECMO Cả chức năng tiểu cầu cũng suy giảm trong quá trình ECMO (thúc đẩy do các yếu tố bn) dễ xuất huyết. Robinson et al.Care Med 1993;21(7):1029–1034 Cơ sở sinh lý: con đường đông máu Con đường đông máu nội sinh là kích thích chính trong ECMO. Ở những bn sau phẫu thuật (vd PT tim) hay tổn thương mô nhiều, sự giải phóng yếu tố mô cũng khởi phát đường đông máu ngoại sinh. Tế bào monocyte hoạt hóa cũng giải phóng yếu tố mô Kích hoạt mạnh mẽ hệ thốngđông máu dẫn đến rối loạn đôngmáu do tiêu thụ, thiếu hụt cả tiểucầu và các yếu tố đông máu saukhởi động ECMO William et al. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia . 2009. Vol. 13 Biến chứng Xuất huyết vs. huyết khối: định nghĩa Xuất huyết quan trọng “major bleeding”: xuất huyết trên lâm sàng và nồng độ Hb giảm > 2 g/dL/24 giờ hoặc > 20 mL/kg/24 giờ hoặc cần truyền hồng cầu lắng > 10 mL/kg/24 giờ Xuất huyết não, phổi, sau phúc mạc hoặc xuất huyết cần phẫu thuật  được xem là xuất huyết quan trọng. Biến chứng huyết khối: • 20% bn cần phải thay màng hay các thành phần ECMO do huyết khối • Huyết khối có thể hình thành mọi nơi (hệ thống ECMO và bn), đặc biệt nơi dòng máu ứ đọng hoặc dòng chảy rối • Nghiên cứu trên tử thiết: 75% huyết khối không nhận biết gồm huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc huyết khối: nhồi máu não, nhồi máu ruột… Rastan AJ et al. Int J Artif Organs. 2006; 29:1121-1131Biến chứng liên quan đến V-V ECMO ELSO Registry January 2017Biến chứng liên quan đến V-A ECMO Thuốc chống đông trong ECMOHiện tại, 3 thuốc chính được sử dụng: Ức chế Thrombin gián tiếp (thông qua Antithrombin) • Heparin không phân đoạn (Unfractionated Heparin) Ức chế Thrombin trực tiếp • Bivalirudin • Argatroban Heparin không phân đoạn (Unfractionated Heparin-UNFH) Là chất chống đông sử dụng phổ biến nhất tại các trung tâm ECMO trên thế giới. Chuyển hóa tại gan, bài tiết qua thận và có thời gian bán hủy ngắn 30-60 phút. Hiệu quả chống đông qua trung gian tương tác với 2 chất chống đông nội sinh: Antithrombin (AT) và chất ức chế con đường yếu tố mô (tissue factor pathway inhibitor-TFPI) ELSO Anticoagulation Guideline. 2014 Brian et al. Anticoagulation and Disorders of Hemostasis. The ELSO red book. 2017 Heparin không phân đoạn- UNFH Phức hợp UNFH-Antithrombin gia tăng hiệu quả kháng đông gấp 1000 lần so với Antithrombin đơn độc BN thiếu AT (mắc phải hoặc bẩm sinh): không đạt được hiệu quả chống đông của UNFH AT chống đông thông qua ức chế thrombin và yếu tố Xa UNFH làm giải phóng gấp 7 lần TFPI từ tế bào nội mô Hiệu quả chống đông của Heparin: 2/3 do AT và 1/3 do TFPI ELSO Anticoagulation Guideline. 2014 Brian et al. Anticoagulation and Disorders of Hemostasis. The ELSO red book. 2017 Heparin không phân đoạn- UNFH Liều bolus Heparin: 50-100 unit/kg tại thời điểm đặt cannula ECMO. Liều bolus được điều chỉnh theo yếu tố lâm sàng bn: tình trạng chảy máu, rối loạn đông máu, mới phẫu thuật... Khi ACT đo được < 300 giây  bắt đầu truyền TM Heparin Liều Heparin ...