Bài giảng Hệ thống quản lý sự cố rủi ro tại bệnh viện - BS.CKII. Trịnh Hữu Thọ

Mời các bạn tham khảo bài giảng Hệ thống quản lý sự cố rủi ro tại bệnh viện sau đây để có thể hiểu được tầm quan trọng của hệ thống quản lý sự cố và rủi ro tại bệnh viện; định nghĩa và cách phân loại sự cố; các bước cơ bản của qui trình quản lý sự cố và rủi ro; kĩ thuật phân tích nguyên nhân gốc áp dụng trong điều tra sự cố và rủi ro.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Hệ thống quản lý sự cố rủi ro tại bệnh viện - BS.CKII. Trịnh Hữu ThọHệ Thống Quản Lý Sự Cố Rủi Ro Tại Bệnh Viện Bs CK II Trịnh Hữu ThọMục tiêu1. Phát biểu được về tầm quan trọng của hệ thống quản lý sự cố và rủi ro tại bệnh viện2. Phát biểu được định nghĩa và cách phân loại sự cố3. Mô tả được các bước cơ bản của qui trình quản lý sự cố và rủi ro4. Thực hiện được kĩ thuật phân tích nguyên nhân gốc áp dụng trong điều tra sự cố và rủi ro. Sai lầm và sự cố y khoa: qui mô 20 16.6 % tổng số bệnh nhân 15 10 7.5 7.1 5 3.7 0 Mĩ Úc Canada Bỉ(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6; **, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71) Sự cố + sai lầm y khoa có thể ngăn ngừa Mĩ (1) Úc (2) SLYK có thể phòng ngừa được (%) ? 51 Tàn phế có thể ngừa (người/năm) > 1 triệu > 50.000 Tử vong có thể ngừa (người / năm) 44.000-98.000 18.000 Tử vong vì sai lầm y khoa là một trong 6 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Mĩ.(*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6; **, Wilson RM et al.,MJA 1995;163:458-71) Ba sai lầm y khoa phổ biếnSai lầm Incidence (/1000 người nằm viện có nguy cơ)Chẩn đoán sai và điều trị muộn 155Loét do nằm 30Nhiễm trùng sau phẫu thuật 13Ba loại sai lầm trên đây chiếm 60% tổng số bệnh nhân bị mắc phải sai lầm y khoađe doạ tính mạng. (Source:Institute of Medicine, US, July 2004, News release)So sánh nguyên nhân tử vong ở Mĩ Source – The Philadelphia InquirerTại sao cần phảibáo cáo sự cố ? Vai Trò của Quản lý Sự cố - Rủi ro Trong Quản Lý Nguy Cơ Tai nạn, sự cố phải được báo cáo, được biết để có thểđiều tra, xem xét Công cụ quan trọng Xác định sự cố rủi ro trước khi nó xảy ra ( sự cố suýtxảy ra) Biết những yếu tố nguy cơ dẫn đến, có kế hoạch ngănchặn xảy ra trong tương lai Cung cấp dữ liệu, thông tin, định hướng cho chiếnlược phòng ngừa rủi ro của bệnh viện Vai trò quan trọng trong cải tiến chất lượng và an toànbệnh nhân Một Số Thuật Ngữ Mô Tả Sai Sót & Sự Cố Nhầm lẫn y khoa “medical mistakes” Sai sót y khoa “medical error” Sự cố y khoa không mong muốn “medical adverse events” Sự cố “incident”Cho dù khác nhau về thuật ngữ nhưng đều hướng tới việc môtả các sự cố y khoa không mong muốn và các sai sót có thểxảy ra trong quá trình điều trị và chăm sóc cho người bệnh.Sự cố là gì ?Sự cố đặc biệt nghiêm trọng(Sentinel Event)  Sự việc gây ra cái chết không mong đợi hoặc thiệt hại nghiêm trọng cho bệnh nhân (tử vong, chấn thương nặng về tâm lý hoặc thể chất) Ví dụ: • Bệnh nhân té ngã nghiêm trọng • Truyền sai nhóm máu • Phẫu thuật sai vị tríSự cố sai biệt (Variance) Mong đợi >< thực tế xảy ra Nguyên nhân: không tuân thủ các chính sách, quy trình, quy định Ví dụ:- Hút thuốc gần cổng bệnh viện- Ra vào bệnh viện bằng cửa Sai biệt thoát hiểm/cửa cấp cứuSự cố suýt xảy ra (Near miss)  Là sự cố hoặc tập hợp các tình huống chưa gây nguy hiểm hoặc tổn thương trên thực tế nhưng có khả năng gây nguy hiểm hoặc tổn thương Ví dụ: - Cấp phát sai thuốc nhưng bệnh nhân chưa sử dụng - Thiết bị đang sử dụng không an toàn/không hoạt độngAi báo cáo? Báo cáo như thế nào? Khi nào?Ai báo cao sự cố ? Nhân viên chứng kiến hoặc nhận biết sự cố có trách nhiệm báo cáo sự cốBáo cáo như thế nào ? Bằng lời Dùng phiếu báo cáo sự cố Lưu ý •Khách quan, trung thực và chuyên nghiệp. •Tránh những ý kiến cá nhân hoặc nhận xét chủ quan.Phiếu báo cáo sự cố 1. Người báo cáo 2. Thời điểm xảy ra sự cố 3. Địa điểm xảy ra sự cố 4. Đối tượng chịu ảnh hưởng bởi sự cố 5. Mô tả sự cố 6. Hành động tức thờiKhi nào cần báo cáo ? Báo cáo sự cố NGAY tại thời điểm phát hiện hoặc càng sớm càng tốt ( trong vòng 24 giờ) ...