Bài giảng Kháng sinh đơn trị liệu hay trị liệu phối hợp trong thực hành lâm sàng - PGS.TS Trần Quang Bính

Bài giảng gồm các nội dung như tiếp cận Rx bệnh nhân nhiễm trùng; những bất lợi khi phối hợp kháng sinh; những tình huống cần phối hợp kháng sinh; cơ sở của phối hợp kháng sinh kháng CR-GNB; thực trạng của việc phối hợp kháng sinh hiện nay; nguyên tắc điều trị kháng sinh; vấn đề Rx phối hợp kháng sinh...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Kháng sinh đơn trị liệu hay trị liệu phối hợp trong thực hành lâm sàng - PGS.TS Trần Quang Bính KHÁNG SINHĐơn trị liệu hay trị liệu phối hợp trong thực hành lâm sàng ANTIBIOTICS Monotherapy or Combination therapy in clinical practice PGS.TS TRẦN QUANG BÍNH Bệnh viện Chợ Rẫy 2016Tiếp cận Rx bệnh nhân nhiễm trùng: - Đơn trị liệu KS? - Điều trị phối hợp KS? Lợi ích & bất lợi? Cơ cở chứng cứ?Những bất lợi khi phối hợp kháng sinh  Có 5 bất lợi lớn khi điều trị phối hợp kháng sinh Đối kháng kháng sinh (antagonism) Cảm giác “an toàn giả tạo” Tăng độc tính Nhiễm trùng bội nhiễm, nhiễm nấm Tăng chi phíNhững tình huống cần phối hợpkháng sinh Có 4 tình huống rõ ràng cần điều trị phối hợp kháng sinh: Để tạo ra hiệp đồng kháng sinh (synergism) Để phòng ngừa xuất hiện chủng vi khuẩn kháng thuốc Để điều trị nhiễm khuẩn phối hợp như áp xe não, viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn vùng chậu Để điều trị những nhiễm khuẩn nặng.Cơ sở của phối hợp kháng sinh kháng CR-GNB Rx phối hợp KS điều trị CR-GNB trên cơ sở:  KS nền tảng (cornerstone antibiotic): còn nhạy cảm VK in vitro.  Colistin (polymixin E) & polymixin B  KS thêm vào (adjuvant antibiotic): có thể không hiệu quả khi Rx đơn độc, nhưng vẫn đem lại lợi ích tăng hiệu quả diệt khuẩn hoặc phòng ngừa kháng thuốc khi phối hợp với thuốc nền tảng.  Carbapenem, tigecycline, fosfomycin, aminoglycoside & rifampicinTại sao phải phối hợp kháng sinh? Số liệu của RCTs chứng minh ưu thế của Rx phối hợp so với đơn Rx?  2 RCTs đầu tiên không chứng minh được lợi ích của colistin+ rifampicin vs colistin đơn trị kháng lại A. baumanii.* Số liệu meta-analysis trong nhiều thập niên qua cho thấy:  Đơn Rx thích hợp cho những NT nhẹ và vk còn nhạy cảm với thuốc.  Rx phối hợp tối ưu mang lại lợi ích lớn cho những NT nặng nghiêm trọng. * Durane M.E et al 2013. Clini Inf. Dis 57(3), 349-356 * Aydemir H et al 2013. Epidemiol . Infect 141(6), 1214-1222Tại sao phải phối hợp kháng sinh? Phần lớn Rx phối hợp theo kinh nghiệm không trên cơ sở tối ưu hợp lý có hệ thống in vitro hoặc mô hình thực nghiệm sau đó có chuyển dịch sang mô hình trên người. Hiện nay mô hình NK in vitro và mô hình ĐV thực nghiệm cho thấy sự phối hợp KS trên cơ sở hợp lý kháng lại các phân lập kháng carbapenem là tối ưu và mở rộng diệt khuẩn, phòng ngừa VK phát triển lại và giảm thiểu đề kháng. * Expert review Anti Infect Ther 2013- MEDSCAPE Phối hợp kháng sinh Nhu cầu cần một chiến lược mới để chống lại sự đề kháng của vi khuẩn. Viễn cảnh được chú ý: trị liệu nhiễm khuẩn với một bộ thuốc hơn là những thuốc riêng lẻ. Cơ sở chứng cứ phối hợp kháng sinh: ??Thực trạng của việc phối hợp kháng sinh hiện nayKHẢO SÁT THỰC TRẠNG PHỐI HỢP KHÁNG SINHTRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN TẠI 1BỆNH VIỆN TUYẾN TRUNG ƯƠNGMục tiêu: Khảo sát thực trạng phối hợp kháng sinhtrong điều trị viêm phổi người lớn tại một bệnh việntuyến trung ương.Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 315 bệnh áncủa 315 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi, điều trịnội trú tại Viện Lao và bệnh phổi Trung ương từ tháng1/2001 đến hết tháng 12/2002. Các tiêu chí đánh giábao gồm: loại kháng sinh chỉ định, số loại kháng sinhphối hợp, kiểu phối hợp kháng sinh.Kết quả: Kháng sinh được sử dụng nhiều nhấtlà cephalosporin thế hệ 3, chloramphenicol vàquinolon. Sự phối hợp kháng sinh rất đa dạng (40 kiểuphối hợp) và nhiều trường hợp thiếu hợp lý. Phối hợpnhiều (≥ 3) kháng sinh chiếm 13,1%. Phối hợp cáckháng sinh có tác dụng đối kháng in vitro chiếm tỷ lệcao, hay gặp nhất là phối hợp cephalosporin vớichloramphenicol (41,3%).Kết luận: Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị tạibệnh viện và thời điểm nêu trên chưa hợp lý. Cần cótập huấn, đào tạo lại về sử dụng kháng sinh cho các Lê Thị Luyến, Mai Thanh Hàthầy thuốc để việc điều trị và sử dụng kháng sinh đạt 2010hiệu quả hơn. Nguyên tắc điều trị kháng sinh Nguyên tắc 1: Hoạt phổ kháng khuẩn Nguyên tắc 2: Dược động học và thể tích phân bố Nguyên tắc 3: Độc tính kháng sinh Nguyên tắc 4: Vấn đề hiệp đồng và đối kháng (Synergism và Antagonism) Nguyên tắc 5: Chi phí kháng sinh và đường dùng kháng sinh ……. Vấn đề Rx phối hợp kháng sinh Hiệu quả tăng cường cần cho trị liệu Lịch sử Cải thiện kết quả Rx trên BN nặng Phòng ngừa kháng thuốc Mở rộng phổ kháng khuẩn để bao phủ trong Rx the ...