Bài giảng nội khoa : THẬN TIẾT NIỆU part 8

Ngoài ba dấu chứng kể trên, để đánh giá có tổn thương cầu thận trong bệnh thận đái tháo đường khi chẩn đoán còn dựa vào: - Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: mắc bệnh đã nhiều năm, phụ thuộc Insulin. - Những biểu hiện của bệnh mạch máu vi thể (nhất là ở bệnh lý võng mạc do đái tháo đường). - Ở bệnh nhân đái tháo đường khi có tam chứng của bệnh lý cầu thận kèm thời gian mắc bệnh nhiều năm và có bệnh lý võng mạc, khả năng có bệnh thận đái tháo đường...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng nội khoa : THẬN TIẾT NIỆU part 8 334 Ngoài ba dấu chứng kể trên, để đánh giá có tổn thương cầu thận trong bệnhthận đái tháo đường khi chẩn đoán còn dựa vào:- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường: mắc bệnh đã nhiều năm, phụ thuộc Insulin.- Những biểu hiện của bệnh mạch máu vi thể (nhất là ở bệnh lý võng mạc do đáitháo đường).- Ở bệnh nhân đái tháo đường khi có tam chứng của bệnh lý cầu thận kèm thời gianmắc bệnh nhiều năm và có bệnh lý võng mạc, khả năng có bệnh thận đái tháođường là lớn hơn 95%.2. Chẩn đoán giai đoạnNhững nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng (đặc biệt ở những bệnh nhân đái tháođường typ I phụ thuộc insulin, được theo dõi trong thời gian dài) đã cho thấy bệnhthận đái tháo đường đặc trưng có những bất thường về hình thái và chức năng rấtsớm, Mogensen đã chia thành 5 giai đoạn:- Giai đoạn 1: Giai đoạn tăng chức năng và phì đại, xảy ra ngay khi bị đái tháođường. Kích thích thận gia tăng, cầu thận phì đại nhưng cấu trúc của chúng thì bìnhthường. Mức lọc cầu thận tăng, lưu lượng máu qua thận tăng theo song song, có thểtăng tiết albumin niệu. Tăng lọc cầu thận giảm sau vài tuần hoặc vài tháng điều trịbằng insulin, nhưng kích thước thận vẫn không thay đổi.- Giai đoạn 2: Có thể tồn tại dai dẵng trong nhiều năm và 60% đái tháo đường typ Ikéo dài suốt đời. Mức lọc cầu thận có thể gia tăng. Sự gia tăng này tương quan vớikích thước thận và sự kiểm soát đái tháo đường. Có lẽ sự tăng lọc và kiểm soát đáitháo đường kém là cần thiết để phát triển bệnh thận đái tháo đường. Sự tiết albuminqua nước tiểu là bình thường nhưng có thể gia tăng trong những tình huống stress.Bề dày của màng đáy cầu thận tăng, chất nền gian mạch tăng nhiều hơn và nhữngtổn thương này là không hồi phục.- Giai đoạn 3: Là giai đoạn bệnh thận đái tháo đường khởi đầu. Chỉ xảy ra ở 40%bệnh nhân đái tháo đường. Nó kéo dài từ 11-20 năm, sự bài tiết albumin niệu tăngthường xuyên trong vài năm từ 10-200 μg/phút. Sự tăng lọc vẫn tồn tại nhưng nó bắtđầu giảm khi microalbumin niệu tăng. Chỉ số huyết áp thường tăng cao hơn so vớingười bình thường. Người ta vẫn chưa biết (theo đánh giá hiện nay) sự can thiệpđiều trị ở giai đoạn này (kiểm soát tốt tăng đường máu, điều trị tăng huyết áp) có chophép làm chậm tiến triển hay không ; nhưng dù sao đi nữa thì microalbumin niệucũng giảm một cách đáng kể.- Giai đoạn 4: Là giai đoạn bệnh thận đái tháo đường đã xác lập với protein niệuthường xuyên trên 0,5g/24giờ, tăng huyết áp động mạch là hằng định. Hội chứngthận hư thường xuất hiện. Những biến chứng khác ngoài bệnh thận đái tháo đườngcũng thường gặp, đặc biệt là bệnh võng mạc (thường gây mù) bệnh thần kinh ngoạivi và hoặc thần kinh tự động. Mức lọc cầu thận giảm trung bình 1ml/tháng ; điều trịtăng huyết áp hiệu quả có thể làm chậm sự tiến triển này.Ngược lại, người ta vẫn chưa chắc chắn rằng sự kiểm soát đường máu nghiêm ngặtcó tác động đến tiến triển của suy thận hay không.Tổn thương cầu thận là đặc trưng: tồn tại xơ hoá cầu thận lan toả, gồm dày màngđáy tiến triển và tăng chất nền gian mạch, trong 10-20% trường hợp tồn tại nhữngnốt bắt màu bởi chất PAS (+) tích tụ ở gian mạch lân cận các cầu thận gọi là xơ hoácầu thận dạng nốt của Kimmelstiel và Wilson. 335- Giai đoạn 5: Là giai đoạn suy thận giai đoạn cuối. Những bệnh nhân này chiếm mộtphần quan trọng trong số bệnh nhân được điều trị ở những trung tâm lọc máu ngoàithận và ghép thận.Khi mắc bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insulin (thường gặp cao hơn 10 lầnso với nhóm khác), bệnh thận cũng là một biến chứng thường gặp, xuất hiện trong20 - 40% của những bệnh đái tháo đường typ này ; 3-8% tiến triển đến suy thận mạngiai đoạn cuối. Trong bệnh thận đái tháo đường này, không có sự tăng lọc cầu thận.3. Chẩn đoán gián biệt- Ở những bệnh nhân đái tháo đường phụ thuộc Insulin trong thực hành không cầnsinh thiết thận để khẳng định chẩn đoán nếu thời gian đái tháo đường đã hơn trên 10năm và có bệnh lý võng mạc do đái tháo đường. Ngược lại, sinh thiết thận là cầnthiết nếu 2 yếu tố này là không hội đủ và hoặc bệnh cảnh lâm sàng làm định hướngđến một bệnh nguyên khác.Đối chiếu 2 yếu tố albumin niệu và huyết áp thường cho phép phân biệt giữa bệnhnhân đái tháo đường và bệnh đái tháo đường kèm tăng huyết áp có biến chứngthận, khi đối chiếu 2 yếu tố này ở bệnh đái tháo đường có 6 tình huống xảy ra sau:Bảng 1: Các tình huống tương quan giữa tăng huyết áp, albumin niệu ở đái tháođường Albumin Bình thường microalbumin macroalbumin niệu niệu ni ệu Tăng huyết áp I II III Có Đái tháo đường + Đái tháo đường + Đái tháo đường và tăng huyết ...