Bài giảng nội khoa : TIÊU HÓA part 6

154 V. TIẾN TRIỂN & BIẾN CHỨNG1. Tiến triển: thường là nặng, tiên lượng xấu, tử vong 6-12 tháng 2. Các biến chứng: 2.1.Báng ung thư: 2.2.Vàng da: chèn ép đường mật trong gan 2.3.Xuất huyết - Xuất huyết tiêu hóa cao: huyết khối cửa - Phúc mạc: vở nhân ung thư 2.4.Chèn ép tĩnh mạch trên gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới 2.5.Di căn: trong gan, phổi, màng phổi, xương, hạch, não.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng nội khoa : TIÊU HÓA part 6 154V. TIẾN TRIỂN & BIẾN CHỨNG1. Tiến triển: thường là nặng, tiên lượng xấu, tử vong 6-12 tháng2. Các biến chứng:2.1.Báng ung thư:2.2.Vàng da: chèn ép đường mật trong gan2.3.Xuất huyết- Xuất huyết tiêu hóa cao: huyết khối cửa- Phúc mạc: vở nhân ung thư2.4.Chèn ép tĩnh mạch trên gan hoặc tĩnh mạch chủ dưới2.5.Di căn: trong gan, phổi, màng phổi, xương, hạch, não.VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT1. Gan đau kèm sốt1.1. Áp xe gan1.2. Sán lá gan: yếu tố dịch tễ + tăng bạch cầu ái toan + huyết thanh chẩn đoán2. Vàng da2.1. Do u chèn ép: Gan và túi mật lớn, phân biệt nhờ siêu âm.2.2. Viêm gan: giai đoạn tiền vàng da, SGPT tăng rất cao, các chỉ điểm huyết thanhcủa virus viêm gan và thăm dò hình ảnh.3. U hạ sườn phải3.1. Viêm gan mạn3.2. Kén gan, Adenome, lymphosarcome,3.3. K gan thứ phát: Tìm ung thư nguyên phát, Alpha FP bình thường, tổ chức họcVII. ĐIỀU TRỊ1. Điều trị ngoại khoa1.1. Phẫu thuật cắt bỏ khối uPhẫu thuật cắt gan vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất đối với ung thư gannguyên phát. * Chỉ địnhThường chỉ định phẫu thuật được áp dụng cho các bệnh nhân ung thư gan giai đoạnI, II và IIIA.- Một số tiêu chuẩn thường được xét trong chỉ định cắt gan+ Kích thước dưới 5 cm+ Một thuỳ+ Khối u có vỏ* Chống chỉ định phẫu thuật-Chức năng gan kém do xơ gan-Khối u xâm lấn ở cả hai thùy gan 155-Khối u xâm lấn hoặc làm tắc ống gan chung-Khối u xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới-Huyết khối tĩnh mạch cửa-Xâm lấn hạch lympho-Di căn xa (thường gặp là phổi và xương)Ngay sau phẫu thuật, sự tái phát khối u là có thể xảy ra, có khi cần cắt bỏ lần 2 hoặcthậm chí lần 3. Khoảng cách an toàn cần có tối thiểu là 1 cm cách tổ chức u.Ở Việt Nam, GS Tôn thất Tùng đã thực hiện từ những năm 70, phẫu thuật những unhỏ đơn độc, sau đó nâng đỡ miễn dịch bằng LH1 cho kết quả tốt. Kỹ thuật nàythường áp dụng cho u đơn độc có kích thước dưới 5cm, tuổi dưới 70. Chức nănggan còn lại là yếu tố chính quyết định tiên lượng, thường cắt theo thùy hoặc phânthùy. Ở Nhật, tử vong sau mổ là 3 - 11%, sống trên 3 năm là 46%. Kết quả tốt nhấtkhi u dưới 2cm, tỉ lệ sống trên 5 năm là 60, 5%. Ở Pháp, Bismuth thực hiện 35 trường hợp từ 1970-1984 tỉ lệ sống trên 2 nămlà 32%. Thời gian sống còn tùy thuộc vào chỉ số Child-Pudg trên 3 năm là 51% choChild A, 12% cho B và C.Biến chứng: Các biến chứng thường gặp sau mổ cắt gan là chảy máu, nhiễm khuẩn,báng và suy gan. Hiếm hơn là dò đường mật.1.2. Ghép ganLợi ích chính của phương pháp này là loại bỏ tất cả phần ung thư và các tổn thươngtrước nó, loại bỏ nguy cơ do tăng áp lực cửa, vẫn còn nguy cơ tái phát viêm gan trêngan ghép. Kết quả ở Hannover cho thấy thời gian sống trên 3 năm là 15%, ởPittsburgh với u nhỏ đơn độc thì sống trên 5 năm là 45%.Các trường hợp chỉ có một u dưới 5 cm hoặc có dưới 3 u nhỏ hơn 3 cm thì tiênlượng sau ghép rất tốt, gần giống như các bệnh nhân ghép tạng khác do các lý dokhông phải ung thư.2. Điều trị không ngoại khoa2.1.Tiêm cồn tuyết đối qua da trực tiếp vào khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âmNăm 1982, lần đầu tiên ở Nhật bản, các tác giả Ebara M và Okuda K... đã nghiêncứu phương pháp điều trị UTBMTBG bằng phương pháp tiêm Ethanol vào khối ugan và thu được kết quả khả quan. Sau đó đã có nhiều nghiên cứu ở Pháp, Ý, TrungQuốc...với các kết quả tốt.* Cơ chế: Ethanol gây ra huyết khối động mạch trong u, từ đó gây ra một sự hoại tửđông khối u và tình trạng thiếu máu cục bộ khối u.* Chỉ định- Các bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định là UTBMTBG- Số lượng khối u không quá 3 khối, tất cả đều là u có vỏ bọc- Kích thước u thường nhỏ dưới 5 cm, thực tế kích thước tuỳ thuốc số lượng khối u(1 u ≤ 12 cm, 2 u ≤ 6 cm, 3 u ≤ 4 cm).- Phân độ Child-Pugh A và B; Tỷ Prothrombin trên 60%. 156* Phương phápPhương tiện, dụng cụ:- Kỹ thuật tiêm ethanol được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc CTScan.- Kim tiêm Chiba hoặc Terumo: 0, 7-0, 9 X 7-15 cm.- Ethanol tuyệt đối: 99, 8 %, đóng ống 5 cc.- Lidocain 1%, thuốc giảm đau, dụng cụ sát trùng.* Kỹ thuật- Xác định khối u gan cần chọc dưới siêu âm hoặc CT Scan- Xác định vị trí chọc kim, gây tê- Chọc kim qua da vào trung tâm khối u dưới sự hướng dẫn của siêu âm hoặc CTscan- Tiêm chậm Ethanol vào khối u, vừa tiêm vừa quan sát sự khuếch tán Ethanol tạichỗ- Rút kiêm ra sát vỏ gan, thay ống tiêm có lidocain để gây tê vỏ gan- Rút kim, băng tại chỗ.- Liều lượng: 1-2 vị trí tiêm/một lần x 2 lần mỗi tuần; Mỗi lần tiêm 2-12 cc.Tổng liều Ethanol phải tiêm được tính theo công thức Sugiura N (Nhật Bản) 1983V = 4/3 (r + 0.5)3.Trong đó: V là tổng liều EthanolR: bán kính khối uKết quả sơ bộ của một số nghiên cứu: theo nhiều nghiên cứu của nhiều tác giảngoài nước (Livra ...