Bài giảng Phân tích nguyên nhân gốc rễ

Bài giảng Phân tích nguyên nhân gốc rễ trình bày rủi ro là gì ? Các loại rủi ro Mục đích điều tra rủi ro, điều tra các nguyên nhân gây rủi ro và hư hỏng. Rủi ro là một sự cố không theo kế hoạch xảy ra trong ít nhất một trong các nhiều nguyên nhân.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Phân tích nguyên nhân gốc rễ PHÂN TÍCHNGUYÊN NHÂN GỐC RỄ NỘI DUNGRủi ro là gì ?Các loại rủi roMục đích điều tra rủi roĐiều tra các nguyên nhân gây rủiro và hư hỏngCác định nghĩaCác bước phân tích nguyên Hãy dừng lại và tự hỏi…nhân gốc rễ Bạn đã thực sự tìm raCác lời khuyên những nguyên nhân gây hư hỏng hoặc tai nạn chưa ?Để biết thêm thông tin Rủi ro là gì ? Là một sự cố không theo kế hoạch xảy ratrong ít nhất một trong các trường hợp sau:• Làm bị thương con người, do hoạt động của máy móc gây ra.• Gây hư hại tài sản.• Gây bệnh nghề nghiệp cho con người.• Làm đình trệ hoạt động sản xuất. Các loại rủi ro“Cái gì có thể trục trặc ?” Thiết bị hư hỏng Phần mềm bị lỗi Con người phạm sai lầm Mars Climate Challenger Con người làm sai lệch so Orbiter với kế hoạchNhiều thứ bị đe dọa! Sinh mạng con người Columbia Máy móc, thiết bị NOAA N Prime Tri thức khoa học Niềm tin của công chúng Payload Canister Helios Mục đích của việc điều tra rủi roMục đích của quá trình điều tra rủi ro là xácđịnh nguyên nhân và đưa ra các lời khuyênđể phòng ngừa sự cố xảy ra. ra. Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro Các nhà điều tra thường: Hư hỏng hệ thống Xác định chi tiết hư hỏng. điều khiển Xác định loại hư hỏng. Hư hỏng Xác định ngay tức khắc bộ điều khiểnnguyên nhân gây hư hỏng. Dừng ngay cuộc điều tra. Ngắn mạch Có vấn đề đối với cách giảiquyết này: Kim bị cong Những nguyên nhân tiềm ẩn cóthể tiếp tục gây ra những sự cố hay Lắp đặt sairủi ro tương tự trong những điềukiện tương tự.Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro Cũng như các tảng băng, phần lớn vấn đề thường nằm dưới mặt nước !Điều tra các nguyên nhân gây ra hư hỏng và rủi ro (tt)@ Khi điều tra cần xem xét nhiều chứ không chỉmột nguyên nhân thấy được, thường được gọi lànguyên nhân gần nhất.@ Có những nguyên nhân tiềm ẩn, khó thấynhưng có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng,không mong muốn và nếu không được sửa sai,chúng sẽ tiếp tục gây ra những vấn đề tương tự.Đó là những nguyên nhân gốc rễ.@ Như vậy khi điều tra cần phải xác định nhữngnguyên nhân gần nhất, nguyên nhân gốc rễ vàyếu tố ảnh hưởng. Các định nghĩaNguyên nhân gần nhất (Nguyên nhân trực tiếp) • Sự cố xảy ra, trực tiếp gây ra haäu quaû khoâng mong muoán và nếu bị loại bỏ hoặc thay đổi, sẽ ngăn ngừa được hậu quả không mong muốn. • Những ví dụ về các nguyên nhân trực tiếp: Thiết bị Con người Bị cong vênh • Ấn sai nút Rò rỉ • Té Quá tải • Bò duïng cuï rôi truùng Quá nhiệt • Bò ñieän giaät Các định nghĩa (tt)Nguyên nhân gốc rễ • Một trong những yếu tố (sự cố, điều kiện hay yếu tố tổ chức) góp phần hay gây ra nguyên nhân trực tiếp và hậu quả tiếp theo không mong muốn, và nếu bị loại bỏ hay thay đổi sẽ ngăn ngừa được hậu quả không mong muốn. Các nguyên nhân gốc rễ đều muốn. góp phần gây ra một hậu quả không mong muốn.muốn.Các yếu tố tổ chức • Bất kỳ phòng ban nào, từ thiết kế, chế tạo, thử nghiệm, bảo trì, vận hành, đến thanh lý. Các định nghĩa (tt)Phân tích nguyên nhân gốc rễ(Root Cause Analysis - RCA) Một phương pháp nhằm xác định các nguyên nhân gốc rễ gây ra một hậu quả không mong muốn và những hành động thích hợp để ngăn ngừa sự cố. RCA nên được tiếp tục cho đến khi xác định hết các yếu tố tổ chức và dữ liệu. Các định nghĩa (tt)Phân tích nguyên nhân gốc rễ (Root Cause Analysis - RCA) RCA là một phương pháp giúp các chuyên viên xác định: Cái gì đã xảy ra Nó xảy ra như thế nào Tại sao nó xảy ra Cho phép học hỏi từ những vấn đề, hư hỏng và tai nạn đã xảy ra trong quá khứ. Cơ cấu tổ chức và kế hoạch hành động RCA Cái gì đã xảy ra? Tại sao nó lại xảy ra? Những nguyên nhân cơ bản nhất là gì? Kế hoạch hành động Xác định các chiến lược mà tổ chức có ý định thực hiện nhằm thực hiện việc giảm thiểu những rủi ro của những sự kiện tương tự xảy ra trong tương lai. lai. - Tập trung vào việc thực hiện (ai, khi nào). - Đo lường những hiệu quả tiếp theo. Mục đích của việc phân tích nguyên nhân gốc rễ Mục đích của việc phân tích nguyên nhân gốc rễ là tìm ra những thay đổi của hệ thống nhằm cải thiện độ an toàn ...