Bài giảng ST chênh lên trong các bệnh lý tim mạch - TS. Phạm Trường Sơn

Một số nội dung của bài giảng gồm phân biệt các dạng ST chênh trong chẩn đoán, điều trị; cơ chế rối loạn khử cực và đặc biệt do tái cực sớm; viêm màng ngoài tim; tăng mở kênh IKATP; sự chênh lệch điện thế của sóng cong vòm pha 2... Mời các bạn cùng tham khảo bài giảng để nắm chi tiết nội dung.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng ST chênh lên trong các bệnh lý tim mạch - TS. Phạm Trường Sơn BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 VIỆN TIM MẠCHST CHÊNH LÊN TRONG CÁC BỆNH LÝ TIM MẠCH Ts. Phạm Trường Sơn J WAVE SYNDROME Khử cực thất tạo ra QRS (đi từ nội tâm mạc đến thượng tâm mạc). Tái cực thất tạo ra ST và T (đi từ thượng tâm mạc đến nội tâm mạc)- Thành thất có 3 lớp tế bào+ Endocardium: Lớp trong+ M-cell: lớp giữa+ Epicardium: lớp ngoàiTái cực thất đi từ lớp ngoàivào lớp trong J WAVE SYNDROME J wave, còn gọi là Osborn wave, đặt tên theo tác giả Osborn, khi mô tả biến đổi ECG ở bệnh nhân bị hạ nhiệt độ (năm 1953). Điểm J chênh lên, ST chênh lên, chênh võng xuống ngay sau QRSJ WAVE SYNDROME- Pha nghỉ: cân bằng ion ra vào, đường đẳng điện trên ECGKhử cực:- Phase 0 (phụ thuộc Na+ vào): tăng cao Na+,tăng điện thế đột ngột (QRS)Tái cực:- Phase 1 (phụ thuộc Na+, K+ (Ito) : tăng nhẹ K+ ra, tạo hõm nhọn điện thế, tương ứng điểm J- Phase 2 (phụ thuộc Ca++, K+(IK)): cân bằng Na+ , Ca 2+ vào với K+ ra (IK), đường bình nguyên,tương ứng ST- Phase 3 (phụ thuộc K+ (Ik1): K + ra tăng lên,(Na +,Ca 2++) giảm , tạo độ dốc xuống điện thế (T)- Phase 4 (phụ thuộc k+,IK1): K+ channels (IK1) mở, (Na+, Ca2+) đóng, dần trở về đẳng điện. J WAVE SYNDROME ST chênh do: rối loạn khử cực muộn (pha 0), nhất là do tái cực sớm (pha 1) và phase 2- Phase 0: bị ảnh hưởng bởi kênh Na+ đi vào- Phase 2: giảm Ca++ vào hoặc mở kênh IK (tái cực sớm) K+ (IT0) Ca++ Na+(pha 0) (pha 1) (pha 2) J WAVE SYNDROME- Phase 1: Sự tăng mở kênh Ito là nguyên nhân chính choST chênh trong: tái cực sớm, Brugada Syndrome, J waveOsborn (gặp trong tăng canxi máu và hạ nhiệt độ). J WAVE SYNDROMECó khác nhau về kênh K+ (thoát K+ ra ngoài) của 3 lớp tếbào: Trong giai đoạn đầu của tái cực (pha 1)- Tế bào Endo: không có kênh Ito, không có hõm trũng-Tế bào Epi: có kênh Ito và kênh IK, bị thoát K+ nhiều hơn,tích điện âm nhiều hơn tạo hõmnhọn điện thế “spike and dome” .- Tế bào M-cells: có ít kênh K+ nêntạo hõm trũng ít hơn J WAVE SYNDROME Sự tái cực bắt đầu từ Epi (điện thế thấp, âm tính) đến Endo ( điện thế cao hơn, Dương tính) tạo ra ST . Sự khác biệt về điện thế Epi, Endo càng rõ, ST càng chênhJ WAVE SYNDROME J WAVE SYNDROME Sự gia tăng dòng K+ ra không chỉ làm hõm nhọn thấp hơn mà cũng làm sóng cong vòm (pha 2) thấp xuống.: Sự thấp xuống song cong vòm pha 2 không đều nhau ỏ các vùng cơ tim J WAVE SYNDROME Sự chênh lệch điện thế của sóng cong vòm pha 2 ở các vị trí khác nhau sẽ tạo khử cực thất tại pha 2 (ngoại tâm thu thất xuất hiện sớm ngay trước sóng T) tạo hiện tượng R on T, tạo VT/VF EARLY REPOLARIZING SYNDROME Tăng mở kênh IKATP (ATP-sensitive potassium channel) ở pha 2: tăng k+ ra ngoài giảm điện thế TB hõm nhọn và sóng cong vòm thấp xuống ở lớp Epi, lớp Endo bình thường chênh lệch điện thế điểm J cao lên và ST cao lên nhưng võng xuống. EARLY REPOLARIZING SYNDROME Ở nam giới: 90% người trẻ tuổi và 30% người cao tuổi có điểm J cao trên 1 mm ở đạo trình V1-V4 ST chênh lên ít gặp ở phụ nữ (5–10%). ST segment elevation in the anterior,lateral leadsEARLY REPOLARIZING SYNDROME: CLASSIFICATIONCó 03 týp:-Type 1: ST chênh chủ yếu ỏ thành bên, phổ biến ở nam thanh niên khỏe mạnh, ít khi có loạn nhịp nguy hiểm-Type 2: ST chênh chủ yếu ỏ thành dưới và dưới-bên, có nguy cơ cao hơn- Type 3: ST chênh ỏ thành dưới, thành bên và vùng thất phải, có nguy cơ cao nhất về loạn nhịp, nhất là rung thấtEARLY REPOLARIZING SYNDROME: CLASSIFICATIONCó 03 týp:-Type 1: ST chênh chủ yếu ỏ thành bên, phổ biến ở nam thanh niên khỏe mạnh, ít khi có loạn nhịp nguy hiểm-Type 2: ST chênh chủ yếu ỏ thành dưới và dưới-bên, có nguy cơ cao hơn- Type 3: ST chênh ỏ thành dưới, thành bên và vùng thất phải, có nguy cơ cao nhất về loạn nhịp, nhất là rung thất EARLY REPOLARIZING SYNDROME Ở ERS týp1: tại lớp Epi thành bên tự do thất trái, tồn tại Kênh Ito nhưng yếu tạo song cong vòm không thấp nhiều (ST chênh vừa phải ở vị trí thành bên) khó tạo chênh về điện thế đối với lớp Endo để tạo khử cực gây NTT đến sớm. EARLY REPOLARIZING SYNDROME Nếu có thêm các vị trí khác có kênh Ito mạnh hơn như: thêm vị trí khác ở thất trái (týp 2) hoặc ở thất phải (týp 3) thì tạo chênh về điện thế các vùng, sẽ gây khử cực và gây NTT thất, VT/VF. Tuy nhiên bản thân ERS đơn thuần khó gây ra loạn nhịp mà thường khi có kèm các yếu tố thuận lợi làm gia tăng dòng K+ ra EARLY REPOLARIZING SYNDROME Risk stratification- Điểm J cao trên 0.2 Mv (1)- QT ngắn kèm theo (2)- Sóng J nhìn thấy rõ (3)- ST chênh nằm ngang hoặc dốc xuống (4)(1): Tikkanen JT,. N Engl J Med 2009;361:2529(2):Watanabe H, Heart Rhythm 2010;7: 647(3): Merchant FM, Am J Cardiol 2009;104:1402(4): Tikkanen JT, Circulation 2011 BRUGADA Phần lớn là do khiếm khuyết về gen (SCN5A)+ Giảm chức năng của kênh Na+ (INa) (pha 0) hoặc kênhCa++ (ICa) hoặc+ Tăng mở kênh K+ ra (Ito, pha 1). Khoảng 60–70% of BrS không thấy biến đổi gen BRUGADA Sự giảm Na làm giảm điện thế và ảnh hưởng ở cả pha 0 (khử cực) và pha 1 (tái cực)- Giảm khử cực (pha 0) làm chậm dẫn truyền từ nội mạcđến thượng tâm mạc (Block nhánh)- Hạ thấp điện thế tái cực (pha 1) làm hạ thấp hõm nhọn vàcong vòm (J cao, ST chênh) Tăng mở kênh k+ ra (Ito): gây hõm nhọn sâu hơn, điểm J cao hơn và ST chênh lên ...