BÁNG BỤNG

Báng bụng là một trong những triệu chứng thường gặp trên lâm sàng. Xơ gan là nguyên nhân gây báng bụng thường gặp nhất chiếm khoảng 80%, sau đó là lao và ung thư màng bụng chiếm khoảng 15% . Xác định nguyên nhân báng bụng là mục tiêu chính của các BS lâm sàng để có thể điều trị đặc hiệu. Xác định nguyên nhân gây báng bụng đôi khi rất khó khăn như phân biệt giữa lao với ung thư màng bụng. Phân tích dịch báng chính xác sẽ giúp phân loại và gợi ý nguyên nhân...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BÁNG BỤNG BÁNG BỤNGĐẠI CƯƠNG : Báng bụng là một trong những triệu chứng thường gặp trên lâm sàng. Xơ gan lànguyên nhân gây báng bụng thường gặp nhất chiếm khoảng 80%, sau đó là lao và ungthư màng bụng chiếm khoảng 15% . Xác định nguyên nhân báng bụng là mục tiêu chínhcủa các BS lâm sàng để có thể điều trị đặc hiệu. Xác định nguyên nhân gây báng bụngđôi khi rất khó khăn như phân biệt giữa lao với ung thư màng bụng. Phân tích dịch bángchính xác sẽ giúp phân loại và gợi ý nguyên nhân báng bụng một cách hiệu quả.ĐỊNH NGHĨA Báng bụng là sự tích tụ dịch trong khoang màng bụng. Có 2 loại : báng bụng tự do và báng bụng khu trú.CƠ CHẾ1. Tăng áp lực thủy tĩnh Xơ gan Tắc tĩnh mạch trên gan (hội chứng Budd-Chiari) Tắc tĩnh mạch chủ dưới Viêm màng ngoài tim co thắt Suy tim phải2. Gỉam áp suất keo : do giảm albumin Suy gan giảm sản xuất albumin Hội chứng thận hư Suy dinh dưỡng Bệnh ruột mất đạm3. Tăng tính thấm mao mạch phúc mạc Lao màng bụng Viêm phúc mạc do vi khuẩn Bệnh lý ác tính phúc mạc4. Rò dịch vào khoang phúc mạc Báng bụng dịch mật Báng dịch tụy (Pancreatic ascites) Báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites) Báng bụng do nứơc tiểu5. Cơ chế khác Phù niêm Myxedema Bệnh buồng trứng (Meigs syndrome) Lọc máu mạnTRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG1. Triệu chứng cơ năng Bệnh nhân cảm thấy bụng to ra. Căng tức bụng nếu dịch báng thành lập nhanh. Có thể gây khó thở nếu báng nhiều.2. Triệu chứng thực thể Nhìn : bình thường nếu báng bụng lượng ít. Báng nhiều, nhìn thấy bụng to, bè 2 bên khi nằm ngửa, xệ xuống dưới khi đứng,rốn có thể bị lồi, da căng bóng. Gõ :gõ đục vùng thấp nếu báng ít, gõ đục toàn bụng nếu báng nhiều, gõ đục bàncờ trong báng khu trú. Sờ : tùy theo lượng dịch và thời gian thành lập dịch báng mà bụng sờ mềm haycăng. Sờ đau trong nhiễm trùng dịch báng. Dấu hiệu sóng vỗ (+) khi báng nhiều. Giả báng bụng Gõ đục vùng thấp3. Đánh giá mức độ + : Báng nhẹ khó phát hiện trên lâm sàng. ++ : Báng vừa phải +++ : Báng nhiều, bụng không căng ++++ : Báng nhiều, bụng căng4. Chẩn đoán phân biệt : các nguyên nhân khác gây bụng to như béo phì, có thai, unang buồng trứng, cầu bàn quang...CẬN LÂM SÀNG1. Siêu âm Có thể phát hiện lượng dịch ít khoảng 50ml. Gợi ý bản chất dịch. Có thể phát hiện nguyên nhân báng bụng như xơ gan, ung thư...2. CT scan bụng Tốt hơn siêu âm nhưng mắc tiền, có thể giúp phát hiện nguyên nhân gây báng.3. Chọc dịch báng :  Là phương pháp an toàn, rất ít biến chứng.  Các vị trí chọc báng (hình ), nhưng trên lâm sàng các BS thường chọc bên trái.  Khi phân tích dịch báng cần trả lời 2 câu hỏi chính : 1. Dịch báng có nhiễm trùng không ? 2. Có tăng áp tĩnh mạch cửa không ?4. Nội soi ổ bụng sinh thiết màng bụng :  Thực hiện trong trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gây báng bụng dù đã làm tất cả các xét nghiệm khác.  Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lao màng bụng và ung thư màng bụng.PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG1. Màu sắc: Vàng trong, trắng trong khi bạch cầu 10,000/mm3; máu thực sự khi  hồng cầu > 20,000/mm3. Trường hợp chạm mạch : trừ 1 bạch cầu cho mỗi 750 hồng cầu, 1 BC đa nhân trung tính cho mỗi 250 hồng cầu.  Đục: có thể do bạch cầu, hay do Triglyceride.  Triglyceride > 50mg/dl hay 0,56mmol/l sẽ làm dịch báng đục. Nếu Triglyceride > 200mg/dl (2,26mmol/l) và lớn hơn Triglyceride máu gọi là báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites)  Nâu đỏ: định lượng Bilirubin Nếu Bilirubin dịch báng cao hơn Bilirubin máu : viêm phúc m ạc mật có thể do thủng túi mật hay thấm mật phúc mạc...2. Tế bào : Nếu Neutrophil ≥ 250/mm3 và chiếm trên 50% tổng số bạch cầu : viêm phúc  mạc (VPM ). Cần phân biệt VPM tự phát ( Spontaneous Bacterial Peritonitis : SBP ) với thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis) vì tự phát chỉ cần điều trị nội khoa, trong khi thứ phát phải can thiệp phẫu thuật. VPM tự phát : là tình trạng nhiễm trùng dịch báng không có ổ nhiễm trùng nàokhác cần điều trị ngoại khoa trong ổ bụng ( viêm ruột thừa, áp xe, viêm túi mật...) thườnggặp trên BN xơ gan. VPM thứ phát chia làm 2 nhóm : do thủng tạng rỗng hay do ổ nhiễm trùngthường là áp xe khu trú trong ổ bụng như áp-xe quanh thận.  Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: 1-Protein >10g/l 2-Glucose < 50mg/dl (2.8 mmol/L) 3-LDH dịch báng > 225U/l hay cao hơn LDH máu. ...