BỆNH ÁN HUYỄN VỰNG - HOA MẮT, CHÓNG MẶT

Tham khảo tài liệu bệnh án huyễn vựng - hoa mắt, chóng mặt, y tế - sức khoẻ, y học thường thức phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BỆNH ÁN HUYỄN VỰNG - HOA MẮT, CHÓNG MẶTBỆNH ÁN HUYỄN VỰNG (HOA MẮT, CHÓNG MẶT)Posted 04/01/2010 by phucbacsi1983 in BỆNH ÁN ĐÔNG Y. Thẻ:Bệnh án Huyễnvựng, Chóng mặt, Hoa mắt. 2 phản hồiBỆNH ÁN HUYỄN VỰNGI.PHẦN HÀNH CHÍNH-Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THỊ H.-Giới: Nữ-Tuổi: 66-Địa chỉ: 20/131 Trần Phú, Phước Vĩnh, Huế-Nghề nghiệp: Hưu trí-Ngày giờ vào viện: ngày 12/11/2009-Lí do vào viện: Chóng mặt-Số vào viện: 1812-Ngày thăm khám: ngày 13/11/2009II.BỆNH SỬ1.Quá trình bệnh lý:Khởi bệnh cách đây 2 tháng với chóng mặt, không sốt, không đau đầu, không nhứcđầu, không ù tai, không đau tai, và không buồn nôn, không nôn. Chóng mặt xuất hiệnđột ngột, từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, bệnh nhân thấy mọi vật xung quanh mìnhxoay tròn, chóng mặt tăng khi bệnh nhân hồi hộp, kèm ra mồ hôi tay; khi ngồi lâu đứngdậy bệnh nhân cũng xuất hiện chóng mặt, nhắm mắt thì đỡ chóng mặt; làm việc maumệt và dễ hồi hộp, động làm thì hồi hộp tăng và có kèm theo triệu chứng khó ngủ,ngủ chập chờn, không sâu, đau lưng, mỏi gối. Bệnh nhân đã điều trị khoảng 1 thángvới các thuốc hoạt huyết dưỡng não, vitamin nhóm B, bệnh có thuyên giảm, ngủ đượcnhưng không hết, thỉnh thoảng vẫn chóng mặt nên giờ xin vào bệnh viện y học cổtruyền để điều trị.Thăm khám khi vào viện: • Mạch: 85 lần/phút o Nhiệt: 370C o Tần số thở: 18 lần/phút o Huyết áp 130/80 mmHg o Tổng trạng mập, tỉnh táo, tiếp xúc tốt o Hiện tại không chóng mặt, o Không đau nhức đầu, không ù tai, không đau tai o Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý, không hồi o hộp, không khó chịu vùng ngực, không đau tức ngực Không ho, không khó thở, phổi trong o Bụng mềm, gan lách không sờ thấy o Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấy o Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý o2.Tiền sử:-Bản thân:+Chóng mặt cách đây 3 năm đã điều trị tây y khỏi+Không có bệnh lý tai mũi họng.+Không có chấn thương vào đầu.-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quanPHẦN THĂM KHÁM TÂY YI.Thăm khám tổng quát:-Tổng trạng mập-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng-Không phù, không xuất huyết dưới da-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy-Mạch: 85 lần/phút-Nhiệt: 370C-Tần số thở: 18 lần/phút-Huyết áp 130/80 mmHgII.Thăm khám cơ quan:1.Tim mạch:-Không hồi hộp, không khó chịu vùng ngực, không đau tức ngực-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút,-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý2.Hô hấp:-Lồng ngực bình thường-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút-Không nghe ran3.Tiêu hóa:-Bụng mềm, không chướng, không có u cục-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy4.Thận-tiết niệu:-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát-Nước tiểu lúc trong lúc vàng, số lượng bình thường khoảng 1,5 lít/ngày-Hai thận không sờ thấy5.Thần kinh:-Không có dấu thần kinh khu trú-Vận động bình thường-Không có rối loạn cảm giác-Phản xạ gân xương tứ chi bình thường6.Cơ xương khớp:-Cột sống không vẹo lệch-Không đau cơ khớp-Đau lưng, mỏi gối7.Tai mũi họng:-Không đau tai, không nhức đầu-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng8.Các cơ quan khác:-Chưa phát hiện bệnh lýIII.Cận lâm sàng1.Công thức máuNgày 12/11/2009 Hồng cầu 3,64 x106/mm3 (bt 3.87 – 4.91×106/mm3) • Hb 12,8 g/dl (bt 12-16g/dl) • Hct 38,9 % (bt 34-44%) • Bạch cầu 3 3 5,9 x10 /mm • 0,5 x103/mm3 chiếm 8,2% Mid • 2,3 x103/mm3 chiếm 38,9% Lympho • 3,1 x103/mm3 chiếm 52,9% Gran • Tiểu cầu 264,103/mm3 •2.Nước tiểuNgày 16/11/2009 Bilirubin (-) • bình thường Urobilinogen • Ketone (-) • bình thường Glucose • Protein 30 mg/dl • Nitrite (-) • Blood 5-10 ery/ul • pH 7 • SG 1.020 • Leuko (-) •3.Xét nghiệm máuNgày 17/11/2009 Glucose 6,09 mmol/l • Cholesterol 5,04 mmol/l • LDL 2,32 mmol/l • HDL 1,99 mmol/l • Acid uric 230,36 umol/l • Creatinin 61,64 umol/l • SGOT 24,84 UI/l • SGPT 21,45 UI/l •4.X-quangNgày 13/11/2009 Mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P) •5.Siêu âmNgày 13/11/2009 Siêu âm tổng quát: Gan nhiễm mỡ nhẹ • Siêu âm tim: hở van động mạch chủ nhẹ •6.ECGNgày 13/11/2009 Nhịp xoang, tần số 90 lần/phút • Trục trung gian apha=+600 •IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì chóng mặt, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng,cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau: Hội chứng viêm xoang • o Chóng mặt từng cơn, kéo dài khoảng 1 phút, bệnh nhân cảm thấy mọi vật xung quanh xoay tròn o Chóng mặt tăng khi bệnh nhân hồi hộp, nhắm mắt thì đỡ chóng mặt o X-quang: Mờ xoang trán (T), mờ xoang hàm (P) Hội chứng thiếu máu não cục bộ thoáng qua • o Chóng mặt từng cơn, dột ngột, kéo dài khoảng 1 phút o Số lượng hồng cầu giảm nhẹ o Siêu âm có hở van động mạch chủ nhẹ Dấu chứng âm tính • o Không đau đầu, không nhức đầu o Không đau tai, không ù tai, không sốt o Không buồn nôn, không nônC ...