Bệnh án Phục hồi chức năng

Qúa trình bệnh lý.khởi bệnh cách ngày nhập viện 1 ngày , trên đường đi học về nhà bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng đau đầu ,nôn mửa, kèm liệt dần dần nửa người bên phải , nửamặt dưới phải, rối loạn ý thức , bệnh nhân nói rất khó khăn phát âm không rỏ ngay sau đó bn được đưa ngay vào bệnh viện BA ĐỒN tại đây bệnh nhân được các bác sĩ cho làm ct-scaner, một số xét ngiệm và được chẩn đoán là : xuất huyết não T ngi do di dạng mạch máu...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bệnh án Phục hồi chức năng Bệnh án Phục hồi chức năngI.PHẦN HÀNH CHÍNHHọ tên bệnh nhân:VŨ THỊ HUYỀN Giới : nữ Dân tộc: kinhNgề ngiệp ; học sinhĐịa chỉ: Mai hoá – Tuyên hoá - Quảng BìnhNgày vào viện: 10/04/09Ngày làm bệnh án: 14/04/09II.LÝ DO VÀO VIỆNliệt nửa người bên phảiIII.BỆNH SỬ1.Qúa trình bệnh lý.khởi bệnh cách ngày nhập viện 1 ngày , trên đường đi học về nhà bệnh nhân xuấthiện các triệu chứng đau đầu ,nôn mửa, kèm liệt dần dần nửa người bên phải , nửamặt dưới phải, rối loạn ý thức , bệnh nhân nói rất khó khăn p hát âm không rỏ ngaysau đó bn được đưa ngay vào bệnh viện BA ĐỒN tại đây bệnh nhân đ ược các bácsĩ cho làm ct-scaner, một số xét ngiệm và được chẩn đoán là : xuất huyết não T ngido di dạng mạch máu não.trong 3 ngày đầu bn có đại tiểu tiện không tự chủ nói rấtkhó khăn , tử ngày thứ tư trở đi bn cải thiện dần. nằm điều trị tại đây được gần mộttuần mà tình trạng liệt nửa người vẫn không đỡ nên bn dược chuyển lên bv tw huếtiếp tục điều trị, nằm tại cc nhi một ngày , sau đó chuyển qua ngoại thần kinh bnnằm điều trị tại đây 2 tuần bệnh dần ôn định bn đã nói được , ăn uống được , đạitiểu tiện tự chủ ,toàn trạng khá , tuy nhiên tay chân vẫn yếu liệt nên bn đượcchuyển đến khoa phcn để tiếp tục điều trị . tại đây bn đ ược tập luyện và truyềndịch ;glucose 5% 5mlNaCL 10% 5mlKCL 10% 5ml CTM 15 giọt/pCaCL2 105 5mlGhi nhận lúc vào viện : bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt , da niêm mạc hồng hào , tổngtrạng trung bình , liệt nửa người bên phải ,liệt mặt không rõ , đã nọi được nhưngvẫn còn khó khăn.IV. TIỀN SỬ:1. bản than:Chưa mắc bệnh lý gì đặc biệt, chưa lần nào bị ngấthọc tập sinh hoạt bt.2. Gia đình:Không có ai mắc bệnh liên quan, hay bị bệnh lý gì đặc biệtV. KHÁM HIÊN TẠI:1.Toàn than :tỉnh táo tiếp xúc tốt ,da niêm mạc hồng hào ,không phù không xuất huyết , khôngsốt , toàn trạng trung bình .mạch 88l/ph/a 120/75 mmHgnhiệt 37,5cân nặng 29 kgcao 1,25 cm2. Các cơ quan2.1.tuần hoàn.Không hồi hộp , đánh trống ngực .T1,T2 nghe rỏ , không nge âm bệnh lý2.2.hô hấp .Không ho không khó thở , lồng ngực cân xứng .Rrpn nge rõ hai phế trường .Không nghe rale .2.3.tiêu hoá .Ăn uống được ,bụng không đau không chướng , đại tiểu tiện tự chủ , phân thường .Gan lách ko lớn .2.4 thận tiết niệu sinh dụcKhông tiểu buốt rát nước tiểu vàng trong .tiểu tiện tự chủ , số lượng khoảng 1200 ml /24h.hai thận không lớn , ấn các điểm niên quản không đau.Chưa có kinh nguyệt .2.5.cơ xương khớp.Không teo cơ cứng khớp , các khớp cử động trong giới hạn bình thường .trươnglực cơ bên tay chân phải giảm.2.6. thần kinh .tỉnh táo tiếp xúc tốt , liệt nửa người bên phải , liệt mặt trung ương phia bên phải.mất vận động tay chân bên phải, phản xạ gân xương mất phia bên tay chân bị liệtdấu babinski (-) .2.7. các cơ quan khácChưa phát hiện bệnh lýVI. CẬN LÂM SÀNG:Urê 6,3 mmol/lCrê 65Mmol/lCRP 5,6mg/lNa 135 mmol/lK 3,9 mmol/lCL 98mmol/lT-Ca 2,38 mmol/lCHỤP CT-SCANERHình ảnh khối máu tụ tăng tỉ trọng trong nhu mô não phía bên ban cầu não trái .CHỤP NHUỘM ĐỘNG MẠCH CÓ THUỐC CẢN QUANG (CHỤP MSCT HỆTHỐNG ĐỘNG MẠCH CẢNH NÃO ).xuất huyết não vùng thái dương đỉnh trái ,có hiện tượng đang hấp thụ dần từ ngoạivi vào trung tâm để lại vùng phù nề giảm tỉ trọng xung quanh.dấu choán chỗ chèn ép não thất bên.VII. TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN.Tóm tắt.bệnh nhân nữ 10 tuổi vào viện vì lý do nôn mửa kem liệt nửa người bên phải quathăm khám lâm sang , cân lâm sang , bệnh sử của bệnh nhân . em rut ra các dấuchứng và hội chứng sau đây:hội chứng liệt mềm nửa ngưòi bên phải :mất vận động tay chân phía bên liệt, liệt mặt trung ương bên phải ,trương lực cơgiảm phía bên liệt , phản xạ gân xương mất bên liệt, ngiệm pháp barré (+) cả chitrên và chi dưới.hội chứng tăng áp lực nội sọ :nôn mửa , đau đầu, chóng mặt ,rối loạn ý thức .biên luận.vấn đề chẩn đoán xác định trên bệnh nhân này đã rõ rang với các triẹu trứng điểnhình của hội chứng liệt nửa người , tuy nhiên chúng ta cần chẩn đoán nguyên nhâncủa hiên tượng nay ,sau khi bệnh nhân đ ược làm các xet ngiệm can lâm sang đãxác định được nguyên nhân của liêt la do xuất huyêt não . vì các triệu trứng đã rõrang nên ta không cần chẩn đoán phân biệt.chẩn đoán cuối cùngliệt nửa người bên phải do xuất huyết não bên bán cầu não trái.VIII. ĐIỀU TRỊbệnh nhân đang còn giai đoạn liêt mềm nên ta điều trị theo hướng phcn theo giaiđoạn liệt mềm.sử dụng các kỷ thuật cơ bản , bài tập chống lại mẫu co cứng,cụ thể là:giử cổ thẳng , mặt quay sang bên liệt.vận động xương bả vai, đai vai lên trên và ra trướcdạng va xoay khớp vai ra ngoàiduõi khớp khuỷu và xaoy ngửa cẳng tayduổi khớp cổ taydạng dai ngon cái và các ngón kháclàm dai than minh bên liệtvận động hông bên liệt xuống dưới và ra trướcgấp dạng xoay khớp hang ra ngoàigấp kgớp gối, cổ chân,xoay ngiêng bàn chân ra ngoàiduỗi dậng các ngón chân· các phương phàp phục hồi chúc năng cụ thể của giai đoạn liệt mềm.· -------vvIX. TIÊN LƯỢNG.Gần :bệnh nhân ổn định , tình trạng cải thiện nhiều.xa.Dè dặtX.DỰ PHÒNG .Cá biến chứng của liệt nửa người , phòng loét do nằm lâu . ...