BỆNH ÁN TIỀN PHẨU NGOẠI THẦN KINH

PHẦN HÀNH CHÁNH:Tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ.LÝ DO VÀO VIỆN3. BỆNH SỬ- cơ chế, ở đâu, khi nào?- bất tỉnh? Bao lâu? Có khoảng tỉnh?- quên trước và sau chấn thương?- nhức đầu, ói, động kinh- tình trạng thần kinh, và xử trí ban đầu.4. TIỀN SỬ- ngoại khoa: phẩu thuật- nội khoa: tiểu đường, tim mạch, dùng thuốc kháng đông, bệnh động kinh…
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BỆNH ÁN TIỀN PHẨU NGOẠI THẦN KINHBỆNHÁNTIỀNPHẨUNGOẠITHẦNKINH GV.ĐÀM XUÂN TÙNG1. PHẦN HÀNH CHÁNH: 1. Tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ.2. LÝ DO VÀO VIỆN3. BỆNH SỬ - cơ chế, ở đâu, khi nào? - bất tỉnh? Bao lâu? Có khoảng tỉnh? - quên trước và sau chấn thương? - nhức đầu, ói, động kinh - tình trạng thần kinh, và xử trí ban đầu.4. TIỀN SỬ - ngoại khoa: phẩu thuật - nội khoa: tiểu đường, tim mạch, dùng thuốc kháng đông, bệnh động kinh…- Dị ứng: kháng sinh…5. KHÁM5.1.Ưu tiên ABCD Tổng trạng, da niêm, tuyến giáp, phù chi…5.2. Dấu hiệu sinh tồn: M, HA, nhịp thở, T0 (d.h. Cushing).5.3.Thần kinh: BN thuận tay P/T Hộp sọ: - vòm sọ: da đầu, nứt sọ - và nền sọ: dấu mang kính râm, chảy DNT qua mũi, dấu bầm x. chủm (Battle) Tri giác: thang điểm hôn mê Glasgow Đồng tử: kích thướt và PXAS Vận động: sức cơ, trương lực cơ, PXGX, PX bệnh lý Babinski, Hofmann. Cảm giác: BN hợp tác Thần kinh sọ: I, II, III, VI, VII Dấu màng não: cổ cứng, Kernig, Brudzinski Hoạt động TK cao cấp: ngôn ngữ, trí nhớ.5.4. Khám các cơ quan khác: 40-50% phối hợp (ngực, bụng, cột sống cổ, tứ chi) Khám các cơ quan khác:5. TÓM TẮT: bn nam/nữ, tuổi, có hội chứng: - V/d: hôn mê, liệt ½ người…6. CẬN LÂM SÀNG: - XQ sọ, ngực, cột sống cổ, tứ chi… - Cắt lớp điện toán đầu - XN sinh hóa, CTM, đông máu (PT, TCK, Tiểu cầu, Fibrinogen), nồng độ cồn máu, test HIV.7. CHẨN ĐOÁN: dựa vào lâm sàng (tri giác+++) và CLĐT đầu.8. HƯỚNG XỬ TRÍ: bảo tồn/mổ. BỆNHÁNHẬUPHẨU1. PHẦN HÀNH CHÁNH2. BỆNH SỬ: ghi tóm tắt3. TIỀN SỬ:4. CHẨN ĐOÁN TRƯỚC VÀ SAU MỔ,5. TƯỜNG TRÌNH PHẨU THUẬT.6. DiỄN TiẾN SAU MỔ7. KHÁM VÀ GHI NHẬN TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI8. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM9. KẾT LuẬN : Tóm tắt nêu chẩn đoán/biến chứng sau mổ