BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Tham khảo tài liệu bệnh án viêm khớp dạng thấp, y tế - sức khoẻ, y học thường thức phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤPBỆNH ÁN VIÊM KHỚP DẠNG THẤPPosted 16/06/2009 by phucbacsi1983 in BỆNH ÁN ĐÔNG Y. 12 phản hồiXin các đồng nghiệp cho ý kiến và sửa lỗi.I.PHẦN HÀNH CHÍNH-Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ LẶNG-Giới: Nữ-Tuổi: 53-Địa chỉ: 249 Nguyễn Sinh Cung, Vĩ Dạ, Huế-Nghề nghiệp: Làm ruộng-Số vào viện: 690-Ngày giờ vào viện: ngày 18/05/2009-Lí do vào viện: Đau nhức các khớpII.BỆNH SỬ1.Quá trình bệnh lý:Khởi bệnh cách đây 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng khôngđỏ, đau nhiều hơn về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết. Bệnh nhân đã điều trịtây y có đỡ nhưng không hoàn toàn, thỉnh thoảng vẫn tái phát đau nhức cổ tay trái,chưa có biến dạng khớp cổ tay trái. Cách đây 1 năm khớp cổ tay trái đỡ đau nhiềunhưng lại chuyển sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải, khớp khủy vàkhớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trờiđau tăng, vận động đau tăng, đi lại cử động khó khăn. Bệnh nhân đã điều trị tây y,đông y nhưng không đỡ, lần này xin vào bệnh viện Y học cổ truyền điều trị.Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, dùng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3lần/ngày, Hoàn thập toàn 30g 3 lần/ngày và Độc hoạt tang ký sinh gia giảm, bệnh nhânđỡ 50%.Thăm khám khi vào viện: • Mạch: 80 lần/phút o Nhiệt: 370C o Tần số thở: 18 lần/phúto Huyết áp 90/60 mmHgo Tổng trạng gầy, tỉnh táo, tiếp xúc tốto Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bêno Sưng khớp gối hai bêno Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạngo Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõo Không ho, không khó thởo Bụng mềm, gan lách không sờ thấyo Tiểu bình thường, hai thận không sờ thấyo Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lýo2.Tiền sử:-Bản thân:+Sưng đau khớp cổ tay trái cách đây 3 năm+Không mắc bệnh lao-Gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan PHẦN THĂM KHÁM TÂY YI.Thăm khám tổng quát:-Tổng trạng gầy-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt-Mặt hồng hào, kết mạc mắt hồng-Không phù, không xuất huyết dưới da-Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo cơ hai chi trên, hai chidưới-Mạch: 85 lần/phút-Nhiệt: 370C-Tần số thở: 18 lần/phút-Huyết áp 90/60 mmHgII.Thăm khám cơ quan:1.Tim mạch:-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý2.Hô hấp:-Lồng ngực bình thường-Không ho, không khó thở, nhịp thở 18 lần/phút-Không nghe ran3.Tiêu hóa:-Bụng mềm, không chướng, không có u cục-Đại tiện bình thường, gan lách không sờ thấy4.Thận-tiết niệu:-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tiểu rát-Nước tiểu trong, số lượng bình thường-Hai thận không sờ thấy5.Thần kinh:-Không có dấu thần kinh khu trú-Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới hai bên bình thường-Không có rối loạn cảm giác6.Cơ xương khớp:-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn chế vận động-Không có teo cơ hai chi trên, hai chi dưới7.Tai mũi họng:-Không đau tai, không nhức đầu-Chưa phát hiện bệnh lý tai mũi họng8.Các cơ quan khác:-Chưa phát hiện bệnh lýIII.Cận lâm sàngCông thức máu: 20/05/2009 Hồng cầu 3,38×106/mm3 • Hb 9,2 g/dl • Hct 27,6 % • Bạch cầu 7,0 x103/mm3 • 0,6 x103/mm3 chiếm 7,6% Trung tính • 1,6 x103/mm3 chiếm 23,8% Lympho • 4,8 x103/mm3 chiếm 68,6% Gran • Tiểu cầu 264.103/mm3 •Nước tiểu 19/05/2009 Bilirubin (-) • bình thường Urobilinogen • Ketone (-) • bình thường Glucose • Protein 30 mg/dl • Nitrite (-) • Blood 5-10 ery/ul • pH 7 • SG 1000 • Leuko (-) •Điện tâm đồ 19/05/2009Nhịp xoang, tần số 100 lần/phútTrục trung gianGlucose máu 88mg/dl (19/05/2009)HbsAg (-) (19/05/2009)IV.Tóm tắt biện luận chẩn đoán:Bệnh nhân nữ 53 tuổi, người gầy, tiền sử đau khớp cổ tay trái, vào viện vì đau cáckhớp, qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:Dấu chứng đau: Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, đau • tăng nhiều về đêm, khi trời lạnh và khi thay đổi thời tiết Biến dạng khớp cổ tay hai bên • Sưng đau đối xứng •Dấu chứng cận lâm sàng Bạch cầu Lympho chiếm nhiều hơn bạch cầu trung tính (1,6 x103/mm3 chiếm • 23,8% so với 0,6 x103/mm3 chiếm 7,6%)Các dấu chứng âm tính khác Không có cứng khớp buổi sáng ...