Biến chứng thủng đại tràng trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da: Trường hợp lâm sàng

Bài viết báo cáo về một trường hợp lâm sàng thủng đại tràng sau phẫu thuật lấy sỏi qua da được điều trị bảo tồn thành công tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương tháng 5/2012. Qua trường hợp này tác giả muốn xem lại các yếu tố nguy cơ, đánh giá việc chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa biến chứng.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Biến chứng thủng đại tràng trong phẫu thuật lấy sỏi thận qua da: Trường hợp lâm sàngY Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012Nghiên cứu Y họcBIẾN CHỨNG THỦNG ĐẠI TRÀNG TRONG PHẪU THUẬT LẤY SỎITHẬN QUA DA: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNGVõ Phước Khương*TÓM TẮTThủng đại tràng sau PT lấy sỏi qua da là biến chứng rất hiếm gặp, khoảng 0,2% đến 0,8%. Chúng tôi báocáo một trường hợp lâm sàng thủng đại tràng sau PT lấy sỏi qua da được điều trị bảo tồn thành công tại bệnhviện Nguyễn Tri Phương tháng 5/2012. Qua trường hợp này chúng tôi muốn xem lại các yếu tố nguy cơ, đánhgiá việc chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa biến chứng.Từ khóa: Lấy sỏi qua da, thủng đại tràng.ASBTRACTCOLONIC PERFORATION DURING PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY: CLINICAL CASEVo Phuoc Khuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 219 - 222The colonic perforation is an extremely rate complication of percutaneous nephrolithotomy with a 0.2% to0.8% incidence. The objective of this article is to illustrate a case of colonic perforation that was conservativelyresolved and reviewed of risk factors for this complication along with its diagnosis, treatment and prevention.Keyword: Percutaneous nephrolithotomy, colonic perforation.tràng gây ra những hậu quả nặng nề như viêmMỞ ĐẦUphúc mạc, sốc nhiễm trùng nhiễm độc, dòLấy sỏi qua da là phương pháp điều trị ítđường niệu-đại tràng, dò đại tràng ra da hoặc tửxâm hại, hiệu quả và an toàn trong điều trị sỏivong(7,10). Do đó, việc nắm rõ các yếu tố nguy cơthận với tỉ lệ sạch sỏi cao. Mặc dù là phươngđể phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trị tíchpháp điều trị xâm lấn tối thiểu nhưng lấy sỏicực sẽ giúp điều trị thành công biến chứng này.qua da vẫn có một tỉ lệ tai biến, biến chứng đángTRƯỜNG HỢP LÂM SÀNGkể. Các tai biến, biến chứng thường xãy ra khithực hiện chọc dò bằng kim vào đài bể thận,Bệnh nhân nam, 60 tuổi, thể trạng gầy ốm,nong thành đường hầm xuyên qua chủ mô thận.cân nặng 47kg. Tiền căn đau hông lưng phải táiTheo y văn, biến chứng nặng xãy ra trong 1.1%đi tái lại trong 2 năm. Siêu âm thận phải ứ nướcđến 7% các trường hợp lấy sỏi qua da, biếnđộ I. Kích thước sỏi 3cm được đo trên phimchứng nhẹ là 11% đến 25% các trường hợp dùKUB. CT-scan cho thấy vị trí viên sỏi ở bể thậndo những phẫu thuật viên có kinh nghiệm thựcphải kèm nhiều sỏi nhỏ ở đài dưới và 1 viên 7hiện(4). Phần lớn các biến chứng là không đángmm ở đài trên, đại tràng ở vị trí dưới thận. Hb làkể như chảy máu nhẹ, đau, sốt hậu phẫu, xì12.5g/dl. Bệnh nhân được chuẩn bị ruột thườngnước tiểu. Các biến chứng nặng như chảy máuquy trước mổ.nhiều phải truyền máu hoặc can thiệp ngoạiThực hiện phẫu thuật lấy sỏi qua da ở tư thếkhoa, nhiễm trùng huyết, tổn thương các cơnằm sấp. Dưới màng chiếu huỳnh quang, chọcquan lân cận như phổi, gan lách, đại tràng thì ítdò vào đài dưới thận phải. Vị trí chọc dò ởgặp. Trong đó tỉ lệ thủng Đại tràng từ 0.2% đếnđường nách sau, dưới xương sườn 12. Đặt 2 dây0.8%(4). Mặc dù rất hiếm gặp nhưng thủng đạidẫn, nong thành đường hầm bằng bộ nongBệnh viện Nguyễn Tri PhươngTác giả liên lạc: Bs Võ Phước Khương.*Chuyên Đề Thận Niệu 2012ĐT: 0903740583.Email: vpkhuong@yahoo.com219Nghiên cứu Y họcY Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012Alken. Đặt ống nhựa số 30. Soi thận bằng ốngsoi thận cứng nòng 26, góc nhìn 0o. Tán sỏi bằngmáy tán siêu âm, gắp sạch sỏi. Mở thận ra dabằng thông Foley số 22 bơm 5 ml bóng. Thờigian mổ là 70 phút.Hình 1: Đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật.Hậu phẫu ngày thứ nhất bệnh nhân đượcrút bỏ thông niệu quản và thông niệu đạo, 48giờ sau rút bỏ thông thận. 24 giờ sau thì thấyxì phân ở chân ống thông thận. Khám bụnglâm sàng thì bình thường, không sốt, xétnghiệm Bạch cầu không tăng, phân có lẫnmáu. Trên phim CT cho thấy đại tràng nằmsát cựu dưới thận bị tổn thương. Bệnh nhânđược đặt thông JJ, nuôi ăn qua đường tĩnhmạch, sử dụng kháng sinh phổ rộng. Sau 7ngày, đường dò khô, đại tiện phân bìnhthường. Bệnh nhân được xuất viện sau 2 tuần.Hình 2: Tổn thương đại tràng cạnh cực dưới thậnphải.220Chuyên Đề Thận Niệu 2012Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012Nghiên cứu Y họcBÀN LUẬNCác yếu tố nguy cơ.Vị trí thậnMặt sau thận nằm sát thành bụng sau, chọcdò ngang qua chủ mô thận từ thành bụng saubên chỉ đi ngang qua cơ thành bụng và lớp mỡquanh thận, cho một đường ngắn nhất và antoàn nhất vào thận(5,9), nếu vị trí chọc dó hơi lệchra trước có thể gây thủng đại tràng. Về giải phẫuhọc, đại tràng nằm trước hoặc trước bên so vớibờ ngoài thận. Những trường hợp đại tràngnằm ở vị trí bất thường phía sau thận thì rấthiếm gặp.. Trên phim CT, Hadar phát hiện 0.6%các trường hợp có đại tràng nằm sau thận(2).Hopper đối chứng trên 90 phim CT-Scan bụngcho thấy ở tư thế nằm ngữa 1.9% trường hợp đạitràng nằm sau thận và tỉ lệ này tăng lên 4.7% khiở tư thế nằm sấp(3). Trường hợp thận móng ngựahoặc một số trường hợp có khiếm khuyết bẩmsinh cân đại tràng bên kết hợp với thận không ởvị trí bình thường làm cho đại tràng có khuynhhướng dịch chuyển ra sau thận(4). Hadar đo lớpmỡ quanh thận trên 140 phim CT thì thấy cànglớn tuổi sự tích tụ mỡ sau phúc mạc càng nhiều,sự tích tụ mỡ không chỉ quanh thận mà còn ởmạc treo, mạc nối và trước xương cùng cụt.Những người lớn tuổi có lượng mỡ ít thì đạitràng có khuynh hướng di chuyển ra sau thận (2).Các yếu tố này làm tăng nguy cơ tổn thương đạitràng khi chọc dò và nong đường hầm. Do đócần thiết chụp phim CT trước mổ vì ngoài lợiđiểm xác định vị trí, sự phân bố sỏi trong các đàithận, phim CT còn giúp phẫu thuật viên khảosát vị trí các cơ quan quanh thận như gan, lách,đại tràng nhất là ở người lớn tuổi, giúp phòngngừa các biến chứng. Ngoài ra, đại tràng căngđầy hơi và phân cũng là một yếu tố nguy cơ, dođó, việc chuẩn bị ruột trước mổ vừa có lợi íchtrong lúc mổ vừa giúp ích cho hậu phẫu.Hình 3: Đại tràng xuống vị trí sau thận.(Nguồn: Negrete (2010). Coloni ...