BIỂU HIỆN BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễm với thơng tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thờng gặp là những tổn thơng loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không đợc phát hiện và điều trị sớm bệnh thờng dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng nh phẫu thuật nhng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn còn khá cao. ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BIỂU HIỆN BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨNViêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý do viêm nhiễmvới thơng tổn chủ yếu ở lớp nội mạc của tim. Biểu hiện đại thể thờng gặp là nhữngtổn thơng loét và sùi ở các van tim. Đây là bệnh rất nặng, nếu không đợc phát hiệnvà điều trị sớm bệnh thờng dẫn đến tử vong. Ngày nay dù có nhiều tiến bộ trongcác kháng sinh điều trị cũng nh phẫu thuật nhng tỷ lệ tử vong của bệnh vẫn cònkhá cao.I. Nguy cơ mắc VNTMNKA. Nguy cơ cao1. Van nhân tạo.2. Tiền sử bị VNTMNK.3. Tim bẩm sinh có tím.4. Bệnh hở van động mạch chủ và/ hoặc hẹp van ĐMC.5. Hở van hai lá.6. Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá.7. Còn ống động mạch.8. Thông liên thất.9. Hẹp eo động mạch chủ.10. Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ.B. Nguy cơ vừa1. Sa van hai lá có gây hở van hai lá.2. Hẹp hai lá đơn thuần.3. Bệnh lý van ba lá.4. Hẹp động mạch phổi.5. Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm.6. Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà cha ảnh hởngnhiều đến huyết động.7. Bệnh thoái hoá van ở ngời già.8. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thờigian 6 tháng sau mổ).C. Nguy cơ thấp1. Sa van hai lá không gây hở hai lá.2. Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo b ất thờng van.3. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần.4. Mảng xơ mỡ động mạch.5. Bệnh động mạch vành.6. Cấy máy tạo nhịp.7. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian> 6 tháng sau mổ.II. Nguyên nhânA. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van tự nhiên: hay gặp nhất là liên cầu khuẩn(viridans Streptococcus và các phân nhóm khác) chiếm khoảng 60%,Staphylococcus 25%, Enterococcus, nhóm HACEK (Haemophilus, Actinobacillus,Cardiobacterium, Eikenella, và Kingella) kho ảng 3%.B. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân dùng ma tuý đờng tĩnh mạch: thờng hay bị tổnthơng van tim bên phải và hay gặp nhất là tụ cầu vàng (S. aureus), ngoài ra đôi khicó thể gặp nấm.C. Viêm nội tâm mạc ở bệnh nhân van nhân tạo: có thể xảy ra sớm hoặc muộn.Thờng hay xảy ra trong 6 tháng đầu sau thay van. Thờng hay gặp tụ cầu vàng (S.aureus), vi khuẩn gram âm, có thể do nấm làm tiên lợng bệnh thêm phần nặng.D. Viêm nội tâm mạc có cấy máu âm tính (10 -30%): thờng gặp ở bệnh nhân đãdùng kháng sinh trớc đó, cũng cần chú ý ở nhóm có vi khuẩn gây bệnh mọc muộn:do nấm, nhóm HACEK, Legionella, Chlamydia psittaci, Coxiella, Brucella,Bartonella...E. Viêm nội tâm mạc do nấm: thờng gặp Candida và Aspergillus, hay gặp ở bệnhnhân van tim nhân tạo, có thiết bị cơ học cài ghép trong tim, suy giảm miễn dịch,dùng thuốc ma tuý đờng tĩnh mạch. Bệnh cảnh phức tạp và tiên lợng rất nặng.III. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm chẩn đoánLà biểu hiện bởi 3 hội chứng: (Bảng 16-1)1. Nhiễm trùng hệ thống.2. Tổn thơng nội mạc mạch.3. Phản ứng hệ miễn dịch với nhiễm trùng.Nói tóm lại: trớc một bệnh nhân với tam chứng kinh điển nh: sốt, thiếu máu, tiếngthổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK.Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng nhđịnh hớng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ítnhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗilần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. Vì VNTMNK là hiện tợng cómặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấymáu cho dù cấy máu khi bệnh nhân đang sốt th ì tỷ lệ dơng tính sẽ cao hơn. Cần luý là khi cấy máu gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vìmột số vi khuẩn nh đã nói trên mọc rất muộn.IV. Tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNKNgày nay, hầu hết các tác giả dùng tiêu chuẩn Duke cải tiến vì có độ nhạy và độđặc hiệu cao nhất (Bảng 16-2a và16-2b). Tiêu chuẩn bao gồm: VNTMNK chắcchắn (về giải phẫu bệnh và về lâm sàng), VNTMNK có thể và loại trừ VNTMNK.Đối với VNTMNK chắc chắn trên giải phẫu bệnh thì chỉ cần 1 trong 2 tiêu chuẩnlà đủ.Đối với VNTMNK chắc chắn trên lâm sàng thì cần có 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc có 5 tiêu chuẩn phụ.VNTMNK có thể khi không đủ tiêu chuẩn nói trên nhng cũng không đủ tiêu chuẩnloại trừ.Loại trừ VNTMNK khi các dấu hiệu lâm sàng đợc giải quyết sau 4 ngày dùngkháng sinh, hoặc không có bằng chứng giải phẫu bệnh sau 4 ngày dùng khángsinh. A BHình 16-1. Sùi nội mạc thân động mạch phổi (A); Sùi van động mạch phổi (B). C DHình 16-2. Sùi van động mạch chủ (C) gây hở van động mạch chủ nặng (D). LA:nhĩ trái, MV: van hai lá, V: sùi, AV: van động mạch chủ, Ao: động mạch chủ,RV: thất phải, LV: thất trái, AR: hở van động mạch chủ. Bảng 16 -1. Các biểuhiện lâm sàng và cận lâm sàng của VNTMNK.Biểu hiệnTriệu chứng cơ năngThăm khámCác thăm dòNhiễm trùng hệ thống ...