CÁC CHẨN ĐOÁN VÀ SỬ TRÍ SỐC

Luôn được thày thuốc HSCC quan tâm do tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao. - Sốc vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong tại các khoa HSCC đồng thời cũng được coi là nguyên nhân chính hội chứng suy đa phủ tạng ở BN HSCC2. Định nghĩa: Sốc bất kể do nguyên nhân nào đều phản ánh tình trạng suy giảm duy trì tưới máu tổ chức thoả đáng và bảo đảm hoạt động chức năng tế bào (TB) bình thường, tình trạng này thể hiện trên lâm sàng bằng tụt HA phối hợp với các...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CÁC CHẨN ĐOÁN VÀ SỬ TRÍ SỐC CHẨN ĐOÁN VÀ SỬ TRÍ SỐCI. ĐẠI CƯƠNG1. Sự thường gặp- Sốc (suy tuần hoàn cấp) là một cấp cứu thường gặp ở cả nội và ngoại khoa.- Luôn được thày thuốc HSCC quan tâm do tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong cao.- Sốc vẫn là nguyên nhân chính gây t ử vong tại các khoa HSCC đồng thời cũngđược coi là nguyên nhân chính hội chứng suy đa phủ tạng ở BN HSCC2. Định nghĩa:Sốc bất kể do nguyên nhân nào đều phản ánh tình trạng suy giảm duy trì tưới máutổ chức thoả đáng và bảo đảm hoạt động chức năng tế bào (TB) bình thường, tìnhtrạng này thể hiện trên lâm sàng bằng tụt HA phối hợp với các dấu hiệu giảm tướimáu tổ chức cấp. Nếu không được sử trí đúng và hiệu quả, sốc sẽ gây các rối loạnchức năng TB, rối loạn chuyển hoá TB và cuối cùng là các tổn thương TB khônghồi phụcII. PHÂN LOẠI SỐC: Sốc được chia thành 4 nhóm chính1. Sốc giảm thể tích: Gặp trong mất máu và mất một thể tích dịch lớn ( thứ phátsau nôn, ỉa chảy, bỏng...)2. Sốc do tim: Chức năng bơm của cơ tim bị suy giảm nghiêm trọng gây mất khảnăng bơm một thể tích máu thoả đáng. LS có thể thấy biểu hiện PPC huyết động.Nguyên nhân thường gặp nhất là NMCT tác động tới >40% cơ thất trái. Cácnguyên nhân khác là bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim, giảm tính co bóp cơ tim saungừng tim hay sau phẫu thuật tim kéo dài3. Sốc do tắc nghẽn ngoài tim: Tắc nghẽn trong các TM lớn, trong tim, độngmạch phổi hay ĐM chủ gây trở ngại đối với dòng máu trong các mạch lớn. Điểnhình nhất của loại sốc này là ép tim cấp và tắc mạch phổi lớn.4. Sốc do rối loạn phân bố máu: Khiếm khuyết trong phân bố dòng máu ở cácĐM nhỏ hay TM nhỏ tham gia tạo sức kháng mạch hệ thống. Ví dụ của loại sốcnày là SNK và SPV với hậu quả là gây giảm nghiêm trọng sức kháng mạch máungoại viTuy vậy, một BN có thể bị cùng lúc nhiều loại sốc. Các biểu hiện của từng tìnhtrạng sốc có thể rất thay đổi và điều trị thể sốc này có thể làm lu mờ biểu hiện củathể sốc khácIII. Sinh lý bệnhA. Sốc dẫn đến một vòng luẩn quẩn, nếu không được tháo gỡ kịp thời sốc sẽ trởthành không hồi phục : sốc gây tổn th ương các cơ quan (đặc biệt là các cơ quansống còn như tim, phổi, thận); tình trạng tổn thương các cơ quan lại làm nặngthêm tình trạng sốc.1. Chuyển hoá lactatSuy giảm chuyển hoá ái khí khích thích con đường sản xuất năng lượng yếm khíkém hiệu quả hơn với sự tích tụ acid lactic.Theo nhiều tác giả mức tăng lactat máu là một chỉ dẫn cho mức độ nặng của thiếuhụt oxy. Tăng lactat máu có liên quan chặt chẽ với tiên lượng của tình trạng sốc vàcó một mối liên quan chặt giữa sống sót và nồng độ lactat máu động mạch.2. Hậu quả trên các hệ thống cơ quan- Tim: Giảm co bóp cơ timGiảm tưới máu cơ tim gây tổn thương cơ tim do TMCB, nhất là người có bệnhmạch vành- Phổi: HC ARDS- Thận: STC chức năng hay STC thực thể do hoại tử vỏ thận- Gan: Hoại tử TB gan gay HC suy TB gan cấp- Tuỵ: Hoại tử TB tuỵ gây viêm tuỵ cấp- Máu: Rối loạn đông máu, giảm TC, tiêu sợi huyết- Não: Cơ quan chịu tác động muộn, biểu hiện vật vã, kích thích, rối loạn ý thức,nguy cơ gia tăng ở người già bị vữa xơ ĐM nãoB. Các giai đoạn của sốc1. Các nghiên cứu trên thực nghiệm chia tiến triển sốc thành 3 giai đoạn:Giai đoạn 1. Bù trừ: Các triệu chứng và dấu hiệu thực thể có thể kín đáo và điều trịthích hợp rất có hiệu quảGiai đoạn 2. Mất bù: Hầu hết BN được chẩn đoán ở giai đoạn này. Bằng chứn ggiảm tưới máu não với giảm ý thức; Giảm tưới máu thận gây giảm lượng nướctiểu. BN xanh tím, lạnh, da ẩm. Can thiệp nhanh và tích cực nhằm tái hồi CL timvà tưới máu tổ chức có thể phục hồi tình trạng sốcGiai đoạn 3. Không hồi phục: Tình trạng co mạch quá mức xuất hiện ở các cơquan để duy trì HA và làm giảm dòng máu tới mức gây tổn hại hay chết TB2. SNK đôi khi được chia 2 giai đoạn tiến triển:2.1. Giai đoạn tăng động (sốc nóng): Đặc tr ưng bằng tình trạng dãn mạch và giảmtách oxy tổ chức. Biểu hiện LS của giai đoạn này được thể hiện bằng một mạchnẩy rõ, khác biệt giữa 2 số HA max và min được duy trì hoặc tăng thêm song giảmHA tâm chương và HA trung bình2.2. Giai đoạn giảm động (sốc lạnh): Đặc trưng bằng tình trạng giảm Vth và giảmco bóp cơ tim dẫn tới giảm CL tim. Bệnh cảnh huyết động đặc tr ưng là tăng các áplực đổ đầy và giảm chỉ số tim mang bệnh cảnh huyết động tương tự như sốc tim.IV. Các biện pháp đánh giá một bệnh nhân sốcA. Lâm sàng: Tiền sử bệnh, khám thực thểTheo dõi tiến triển LS và đáp ứng điều trị+ Tình trạng ý thức+ Thể tích nước tiểu+ HA ĐM trung bình+ Tình trạng co mạch ngoài daB. Cận LS1. XN thường quy:2. XN tối thiểu cần thiết: ĐTĐ, X quang ngực, pH và chất khí trong máu ĐM,Catheter TM trung tâm đo CVP3. Các XN nâng cao: Catheter Swan-Ganz: Đánh giá cung lượng tim, các áp lựcđổ đầy buồng thất và sức cản mạch hệ thốngCác thăm dò chuyên khoa theo chỉ định cụ thể của lâm sàng4. Các XN đánh giá mức độ nặng ...