CÁC CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

Mức độ nặng: I: Cơn đau thắt ngực nặng nề hoặc tiến, mới khởi phát; không đau khi nghỉ.II: Cơn đau thắt ngực khi nghỉ trong vòng một tháng nhưng không đau trong 48 giờ trước. III. Cơn đau thắt ngực khi nghỉ trong vòng 48 giờ trước.Tình huống lâm sàng: A: CĐTN không ổn định thứ phát do tình trạng ngoài tim nhu cầu O2 cho cơ tim hoặc ¯ cung cấp Oxy cho tim. B: CĐTN không ổn định nguyên phát.C: CĐTN không ổn định sau nhồi máu (trong vòng 2 tuần sau nhồi máu).Hình 1-2: Sơ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CÁC CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNHPhân loại theo BraunwaldMức độ nặng:I: Cơn đau thắt ngực nặng nề hoặc tiến, mới khởi phát; không đau khi nghỉ.II: Cơn đau thắt ngực khi nghỉ trong vòng một tháng nhưng không đau trong 48giờ trước.III. Cơn đau thắt ngực khi nghỉ trong vòng 48 giờ trước.Tình huống lâm sàng:A: CĐTN không ổn định thứ phát do tình trạng ngoài tim nhu cầu O2 cho cơ timhoặc ¯ cung cấp Oxy cho tim.B: CĐTN không ổn định nguyên phát.C: CĐTN không ổn định sau nhồi máu (trong vòng 2 tuần sau nhồi máu).Hình 1-2: Sơ đồ hội chứng mạch vành cấp.CĐTN không ổn định: phân loại nguy cơ và xử trí chungCác yếu tố Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấpBệnh sử Cơn đau thắt ngực khi nghỉ kéo - CĐTN xuất hiện khi nghỉ - CĐTN tăng dần hoặc về đêm dài > 20 phút - CĐTN nhẹ mới bắt đầu. - CĐTN dữ dội mới bắt đầu - > 65 tuổi. Hở van hai lá nặng thêm / hởKhám van 2 lá mới xuất hiện. Phù phổi, rales hoặc S3. Tụt huyết áp. Thay đổi ST >= 1mm. Có thay đổi sóng T, có Bình thường hoặc không thayECG sóng Q hoặc ST chênh đổi. xuống khi nghỉMen tim Troponin (+) Troponin tim (-)Xử trí chung ICU/CCU/ theo dõi tại giường Theo dõi tại giường tại Theo dõi ngoại trú. Đánh giá khoa tim mạch. mỗi ngày trong 72 giờ.Điều trịTác nhân Liều Lời bàn 325 mg uống mỗi ngày, liều đầu phải ¯ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim (NAspirin nhai hoặc nghiền ra. Engl j Med 319:1105, 1988;RISC, Lancet 336:827, 1990)Heparin tĩnh mạch (không 80u/kg bolus tĩnh mạch (tối đa 5000u) ¯ 24% tử vong hoặc nhồi máu cơ timphân đoạn). ® 14u/kg hoặc (tối đa 1000u/h) điều (JAMA 276:811, 1996). chỉnh để đạt a PTT 50-70.Nitroglycerin tĩnh mạch 10-1000 µg/ phút. ¯ đau ngực, không â tử vong.Chẹn Beta Metoprolol 5mg tiêm tĩnh mạch mỗi ¯ triệu chứng đau ngực, chống chỉ phút x 3 lần, rồi 25mg uống mỗi giờ, định trong đau tim mất bù. điều chỉnh để tần số tim 55-60Heperin trong lượng phân Enoxaparin 1mg/kg tiêm dưới da 2 lần ¯ 15-20%, tử vong, nhồi máu cơ tim,tử thấp trong ngày, có thể khởi đầu bằng 30mg thiếu máu cơ tim. Cân nhắc thay cho bolus tĩnh mạch. Dalteparin 120IU/kg heparin không phân đoạn của bệnh tiêm dưới da 2 lần/ ngày x 5-6 ngày. nhân có nguy cơ cao. (ESSENCE, N Engl j Med 337:447, 1997; Circulation 96:61, 1997; FRISC-II, Lancet 354:701, 1999; TIMI-11B. Circulation 100:1593,1999)Chất ức chế GP IIb/IIIa 0,25 mg/kg bolus tĩnh mạch ®10 µg/ ¯ 10-20% tử vong hoặc nhồi máu cơAbciximab Eptifibatide phút x 18-24h. timTirofiban 180µg/kg bolus tĩnh mạch 2 Cân nhắc ở bệnh nhân có nguy cơ cao ® µg/kg/phút x 72 h. được làm PTCA, hoặc không đáp ứng điều trị. (PURSUIT, N Engl j Med 0.4 µg/kg/phút x 30 phút ® 0.1 µg/kg/ 339:436, 1998; PRISM-PLUS N Engl phút x 48-108h. j Med 338-1488, 1998) Tiếp cận can thiệp sớm so với bảo tồn. - Tiếp cận can thiệp sớm: chụp động mạch trong vòng 24-48h à tái tạo mạch vành (PTCA hoặc CABG) nếu giải phẫu học thích hợp. - Tiếp cận bảo tồn: chụp động mạch có thể tái tạo mạch vành chỉ nếu thiếu máu cơ tim tái phát hoặc nghiệm pháp gắng sức dưới mức tối đa (+) hoặc nghiệm pháp gắng sức đến mức tối đa (+) rõ. - Không ...