CÁC LOẠI RỐI LOẠN NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TIM – PHẦN 2

Rối loạn nhịp thất Về mặt phân tầng giải phẫu của tạo nhịp và dẫn truyền thì rối loạn nhịp thất phát sinh từ bó His, các nhánh bó His, mạng Punkinje và cơ thất. Rối loạn nhịp thất là loại loạn nhịp hay đe doạ tới tính mạng hơn là rối loạn nhịp trên thất, vì nó thường dẫn đến hậu quả rối loạn huyết động nặng nề.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CÁC LOẠI RỐI LOẠN NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TIM – PHẦN 2 CÁC LOẠI RỐI LOẠN NHỊP VÀ DẪN TRUYỀN TIM – PHẦN 2 TS. Vũ Điện Biên1Rối loạn nhịp thấtVề mặt phân tầng giải phẫu của tạo nhịp và dẫn truyền thì rối loạn nhịp thất phát sinh từbó His, các nhánh bó His, mạng Punkinje và cơ thất. Rối loạn nhịp thất là loại loạn nhịphay đe doạ tới tính mạng hơn là rối loạn nhịp trên thất, vì nó thường dẫn đến hậu quả rốiloạn huyết động nặng nề.1. Ngoại tâm thu thất (NTTT)Là một nhát bóp sớm xuất phát từ một ổ ngoại vị ở thất, mà cơ chế của nó có thể do hiệntượng “nảy cò” (triggered) hoặc “vào lại” (reentry). Đây là một loại loạn nhịp nhẹ có thểtrở thành nặng. Nó có thể xuất hiện ở một nhánh bó His hoặc ở mạng Purkinje.Điện tim: NTTT có phức bộ QRS tới sớm, rộng  0,12gy, dị dạng, thường sóng T cóchiều ngược lại với QRS, không có sóng P đi trước QRS.Người ta có nhiều cách phân loại NTTT. NTTT có thể 1 ổ (có h ình dạn giống nhau, cùngmột khoảng ghép), có thể đa ổ (có hình dạng khác nhau, khác khoảng ghép); NTTT phải1 Chủ nhiện Bộ môn-Khoa Tim mạch - Bệnh viện TWQĐ 108.(có hình dạng giống nghẽn nhánh T), NTTT trái (có hình dạng giống nghẽn nhánh P).Người ta nhận thấy NTTT trái thường liên quan đến bệnh lý tim mạch, còn NTTT phảithường xuất hiện trên người bình thường. Về mặt nhịp điệu người ta có thể chia ra:NTTT nhịp đôi (begeminy – cứ sau một nhịp xoang thì có một NTTT) hay nhịp điệuthưa hơn (sau hai hoặc ba nhịp xoang thì có 1 NTTT). Dựa trên số lượng NTTT người tacó thể chia ra NTTT rất thưa (nhỏ hơn 4 NTTT/ giờ), NTTT thưa (1 – 9 NTTT/ giờ),NTTT trung bình (10 – 29 NTTT/giờ), NTTT dày  30 NTTT/giờ). Một số tác giả(Lown) còn đưa ra bảng phân độ của NTTT để đánh giá tiên lượng cho b/n sau NMCT,can thiệp điều trị kịp thời giảm tỷ lệ tử vong: Độ 0 (không có NTTT), Độ 1 (< 30 NTTT)Độ 2  30 NTTT, Độ 3 (NTTT đa ổ), Độ 4A (2 NTTT kế tiếp nhau), Độ 4B ( 3 NTTTliền nhau), Độ 5( NTTT có R trên T – sóng R rơi vào đỉnh hoặc đáy sóng T của nhịpxoang). Người ta nhận thấy rằng ở các b/n NMCT có NTTT ở độ 3 – 5 thường có tỷ lệ tửvong cao.Lâm sàng: NTTT thường không gây triệu chứng trên lâm sàng đôi khi gây cảm giáctrống ngực. Nếu NTTT dày b/n có thể đau ngực, khó thở. NTTT có thể xuất hiện ởngười khoẻ mạnh, sau dùng một số chất kích thích (cà phê, thuốc lá…) hoặc căng thẳngthần kinh. NTTT nguồn gốc bệnh lý thường hay xảy ra trong các bệnh tim mạch(NMCT, bệnh tim ĐMV, suy tim…) hoặc trong điều trị quá liều Digitalis.Điều trị: Về nguyên tắc người ta chỉ điều trị NTTT khi rất cần thiết và điều trị cănnguyên là chủ yếu. Trong trường hợp NTTT ở trên người khoẻ mạnh hoặc ở trên ngườikhông có bệnh tim thực thể quan trọng, người ta không cần điều trị. Nếu do các chấtkích thích hoặc căng thẳng thần kinh thì khuyên b/n nên bỏ các chất kích thích hoặcdùng một số thuốc an thần nhẹ (Seduxen). Nếu NTTT gây các triệu chứng khó chịu hoặcrối loạn huyết động nhẹ cho b/n thì chúng ta có thể cho thuốc an thần hoặc ức chế (Propranonol 5 – 20mg/ngày). NTTT trên b/n có sa van hai lá thông thường cũng khôngphải điều trị, nhưng nếu qua theo dõi điện tim liên tục phát hiện có cơn nhịp nhanh hoặcrung thất ngắn thì nhất thiết phải điều trị. Trong trường hợp này người ta thường dùngcác thuốc chống loạn nhịp nhóm III (Aminodarone – Cordarone).NTTT trong các hội chứng cấp tính: Trong NMCT cấp khi xuất hiện NTTT người tathường dùng Lidocain hoặc Procainamide 50 –100mg t/m nhanh, sau đó có thể duy trì 2– 4mg/1’. Procainamide 100mg t/m mỗi 5 phút, tổng liều có thể 500 – 750mg. Trong suytim nặng và phù phổi cấp ngoài các thuốc điều trị như trên, vấn đề cơ bản vẫn là sửachữa các rối loạn huyết động thì điều trị NTTT mới có hiệu quả. Trong viêm cơ tim hoặcviêm cơ tim – màng ngoài tim cấp hoặc bán cấp có xuất hiện NTTT chùm hoặc nhịpnhanh thất ngoài điều trị với các thuốc trên bằng đường tiêm, người ta còn khuyên nêndùng tiếp tục bằng đường uống kéo dài 2 tháng cho tới khi giải quyết được tình trạngviêm cơ tim.NTTT trong các bệnh tim mãn tính: Thông thường người ta thấy tỷ lệ tử vong và đột tửcao ở các b/n TMCT mãn tính, bệnh tăng huyết áp và bệnh cơ tim nguyên phát khi cóNTTT dày hoặc hay tái diễn kết hợp với sức co bóp cơ tim giảm (EF  30%). Qua mộtsố nghiên cứu người ta thấy nhóm thuốc chống loạn nhịp IC có tác dụng áp chế cácNTTT, nhưng ngưới ta thấy riêng Flecainide & Moricizine gây tăng tỷ lệ tử vong trongđiều trị b/n sau NMCT. Amiodarone có thể có hiệu quả thật sự trong điều trị b/n sauNMCT. Riêng loại ức chế  rất có hiệu quả điều trị sau NMCT, thậm chí khi EF chỉ còn40%. Tất nhiên khi điều trị thuốc này b/n cần phải được theo dõi chặt chẽ. Trong bệnhcơ tim nguyên phát, các thuốc điều trị loạn nhịp NTTT có hiệu quả chưa thật rõ ràng vàcó thể còn có hạn chế. Nồng độ K+ ...