Các Phác Đồ Điều Trị Helicobacter pylori

Tiếp Cận Mới Trong Tiệt Trừ Helicobacter pylori , Điều Trị theo Trình Tự Điều trị Helicobacter pylori theo trình tự dựa trên ý tưởng đưa thêm nhiều kháng sinh vào phác đồ điều trị nhưng theo một trình tự thay vì kết hợp 4 thứ thuốc một lần. Điển hình là điều trị 5 ngày đầu tiên với một kết hợp nhẹ nhàng (ví dụ, pantoprazole, 40 mg, với amoxicillin, 1 g, ngày 2 lần) theo sau là 5 ngày với 2 kháng sinh khác cộng với một thuốc ức chế bơm proton (proton-pump inhibitor =PPI) (ví dụ,...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Các Phác Đồ Điều Trị Helicobacter pylori Các Phác Đồ Điều Trị Helicobacter pyloriTiếp Cận Mới Trong Tiệt Trừ Helicobacter pylori , Điều Trị theo Trình TựĐiều trị Helicobacter pylori theo trình tự dựa trên ý tưởng đưa thêm nhiều khángsinh vào phác đồ điều trị nhưng theo một trình tự thay vì kết hợp 4 thứ thuốc mộtlần. Điển hình là điều trị 5 ngày đầu tiên với một kết hợp nhẹ nhàng (ví dụ,pantoprazole, 40 mg, với amoxicillin, 1 g, ngày 2 lần) theo sau là 5 ngày với 2kháng sinh khác cộng với một thuốc ức chế bơm proton (proton-pump inhibitor=PPI) (ví dụ, clarithromycin, 500 mg, và tinidazole, 500 mg, cộng vớipantoprazole, 40 mg, ngày 2 lần)Trong một tiền cứu rộng, có kiểm soát năm 2007, Vaira và đồng sự (2) cho thấy tỉlệ thành công là 90% cho phương thức điều trị mới này so với 80% cho phươngthức cũ. Jafri và đồng sự (3) thực hiện một phân tích tổng hợp (meta-analysis)các thử nghiệm lâm sàng về điều trị theo trình tự. Kết quả vẫn khẳng định cho hiệuquả của việc điều trị theo trình tự. Có nhiều lý do cho thấy tại sao chiến lược điềutrị này lại có ý nghĩa.Trước hết, sau một thập kỷ điều trị dựa trên clarithromycin và việc tiếp tục điều trịđại trà bằng các macrolides tác dụng kéo dài, 10% đến 15% các chủng H. pylori đãđề kháng với clarithromycin (4). Do đó, tỉ lệ thất bại lên đến khoảng 20% cho điềutrị bộ ba kết hợp (triple combination therapies) (PPI + amoxicillin +clarithromycin), đã từng rất hiệu quả 10 năm trước đây (5,6). Do sự tồn tại lâu dàicủa H. pylori ở những bệnh nhân có loét có thể tiếp tục gây ra những biến chứng,tỉ lệ thất bại 20% cũng có nghĩa là mọi người đều cần phải được theo dõi để tìmthấy bằng chứng đã tiệt trừ xong H. pylori.Kế đến, điều trị theo trình tự với nhiều kháng sinh không làm tăng tác dụng phụnhưng vẫn diệt được gần hết các chủng H. pylori , chỉ còn sót lại những chủng đakháng. Do đó, điều trị theo trình tự phối hợp việc điều trị ban đầu và điều trị nhắclại trong một chuỗi trị liệu, với cùng chi phí và cùng tác dụng phụ như phác đồđiều trị chuẩn hiện đang được áp dụng.Thứ ba là, sự tuân thủ một phương thức trị liệu phức tạp sẽ tốt hơn khi được thựchiện lần đầu, khi bệnh nhân đang có động cơ tốt để điều trị . Thật đáng buồn chothầy thuốc và bệnh nhân khi họ đã cùng nhau theo sát một phương thức điều trịnhưng rồi xét nghiệm thở urea (urea breath test) sau điều trị lại vẫn cứ dương tính.Những hiểu biết về điều trị theo trình tự dựa trên kinh nghiệm của gần 20 năm tiệttrừ H. pylori. Trong dạ dày, vi trùng H. pylori chiếm nhiều vi-môi trường (micro-environments) rất khác biệt. Sâu trong các tuyến ở hang vị, cách xa với acid tronglòng dạ dày, pH đo được khoảng 6 đến 8. Ở thân dạ dày, tuy vậy, các tuyến tiếtacid gần đó giữ cho pH thấp hơn nhiều nên vi khuẩn phải dựa trên việc thuỷ giảiurea (urea hydrolysis), tạo ra ammonia và duy trì một nội môi trường có pHkhoảng 5.5 để có thể tồn tại. Do đó, trị liệu kháng sinh cần phải đối phó với một visinh vật tăng trưởng chậm (ít nhạy cảm với penicillin) cư trú ở cả môi trường pHthấp của bề mặt và pH trung tính sâu trong các tuyến. Ngoài ra, một số H. pyloricòn có khả năng tồn tại ngay cả trong tế bào biểu mô. Một kháng sinh đơn thuầnkhông thể nào xâm nhập vào tất cả các vị trí đó, và sự nhạy cảm in vitro chưa chắcđã mang đến hiệu quả thực tế trong điều trị.Giả định rằng mục tiêu điều trị hiện đại là tiệt trừ được ít nhất 80% các trường hợpnhiễm H. pylori trong lần đầu tiên.Lần đột phá đầu dùng phác đồ điều trị bộ ba gồm bismuth + tetracycline +metronidazole trong 14 ngày (7,8). Kết hợp thêm một ức chế thụ thể H2 hoặc mộtức chế bơm proton (PPI) trong những năm gần đây đã tăng cường hiệu quả chophác đồ điều trị này, hiện vẫn đang còn được sử dụng rộng rãi. Dược động học củacác phối hợp nhiều thuốc phức tạp này chưa được hiểu tường tận, ngoại trừbismuth và tetracycline có thể tạo gọng kìm (chelate) và tác dụng trực tiếp lên lớpniêm mạc hơn là sự phân tán của thuốc từ máu qua niêm mạc. Việc đáng chú ý làmetronidazole trong phối hợp thuốc này vẫn thường vượt qua được sự đề khángkháng sinh ở khoảng 30% chủng H. pylori đ ược phân lập. Tỉ lệ tiệt khuẩn củaphác đồ đầu tiên bộ ba điều trị có bismuth vẫn còn đạt khoảng 80%. Phác đồđiều trị này vẫn tiếp tục đem lại lợi ích cho những bịnh nhân dị ứng với penicillin.Sự đột phá kế tiếp là việc nhận ra rằng các chất ức chế bơm proton (PPI), đầu tiênlà omeprazole, có khả năng tăng cường tác dụng của amoxicillin. Bằng cách làmcho pH của dạ dày trở thành trung tính, PPI tước đi yếu tố bảo vệ H. pylori , giúpcho amoxicillin phát huy tác dụng diệt khuẩn. Tỉ lệ tiệt khuẩn của phối hợp 2thuốc (như PPI và amoxicillin) đạt từ 50% đến 80% tuỳ theo tình trạng ức chế aciddạ dày. Bài học với PPI trong vai trò này là nhiều hơn sẽ tốt hơn. Bằng cáchthêm vào clarithromycin, một macrolide bền với acid, có thời gian bán huỷ dài vàcó một tỉ lệ diệt khuẩ ...