Cách điều trị suy thận mạn – Phần 5

Nhập đề Ða số bệnh nhân (BN) suy thận mạn đều có thiếu máu đẳng sắc với hồng cầu bình thường. Nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu là sự thiếu hụt sản sinh erythropoietin do suy thận mạn. Ngoài ra còn do những yếu tố góp phần như thiếu sắt, các yếu tố liên quan đến mất máu, bệnh viêm, nhiễm khuẩn. Erythropoietin tái tổ hợp người được dùng để điều trị thiếu máu ở BN suy thận mạn từ năm 1986 dưới tên là Epo, Epoetin, Eprex.Sắt cũng rất cần thiết cho sự thành lập hemoglobin. Bổ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Cách điều trị suy thận mạn – Phần 5 Cách điều trị suy thận mạn – Phần 5HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH ÐIỀU TRỊ THIẾU MÁU DO SUY THẬNMẠN tínhNhập đềÐa số bệnh nhân (BN) suy thận mạn đều có thiếu máu đẳng sắc với hồng cầubình thường. Nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu là sự thiếu hụt sản sinherythropoietin do suy thận mạn. Ngoài ra còn do những yếu tố góp phần nhưthiếu sắt, các yếu tố liên quan đến mất máu, bệnh viêm, nhiễm khuẩn.Erythropoietin tái tổ hợp người được dùng để điều trị thiếu máu ở BN suythận mạn từ năm 1986 dưới tên là Epo, Epoetin, Eprex.Sắt cũng rất cần thiếtcho sự thành lập hemoglobin. Bổ sung sắt trước khi điều trị Epoetin để đảmbảo có đáp ứng đầy đủ của BN đối với điều trị Epoetin. Sắt dùng đường tĩnhmạch (TM) dưới dạng sắt dextran hoặc ferric sodium gluconat. Ðiều trị thiếumáu ở BN suy thận mạn đã được chứng tỏ là cải thiện khả năng còn sốngcủa BN suy thận mạn (Mocks J,et al. 1997), giảm tần suất biến chứng (AnnIntern Med 121:62-70, 1994) và nâng cao chất lượng cuộc sống (Delano BG,1989). Hướng dẫn thực hành lâm sàng sau đây của Hiệp hội Thận học HoaKỳ nhằm cung cấp tóm tắt về chẩn đoán, xét nghiệm cận lâm sàng và điều trịbệnh thiếu máu trên BN suy thận mạn. Các khuyến cáo này dựa vào nhữngbằng chứng thử nghiệm lâm sàng (Bằng chứng) hoặc từ ý kiến của nhómchuyên gia soạn thảo hướng dẫn (Ý?kiến).Hướng dẫn 1:Bắt đầu điều trị thiếu máu do suy thận mạn tính khi:? Hct ? Các chỉ số về hồng cầu,? Hồng cầu mạng (reticulocyte)? Các thông số về sắt: Sắt huyết thanh, Khả năng gắn sắt tổng cộng (totaliron binding capacity- TIBC), phần trăm bão hoà transferrin, ferritin huyếtthanh.? Test tìm máu ẩn trong phânHướng dẫn 3:Sự thiếu hụt erythropoietinNếu không có nguyên nhân nào khác ngoài suy thận mạn được phát hiện,dựa vào hướng dẫn 2 để đánh giá tình trạng thiếu máu và nồng độ creatininhuyết thanh >2 mg/dL, hầu hết thiếu máu là do thiếu erythropoietin. Thôngthường không cần đo nồng độ erythropoietin. Sơ đồ sau đây hướng dẫn xửtrí thiếu máu ở BN có creatinin huyết thanh >2 mg/dL, và kể cả ở một số BNsuy thận mạn có creatinin huyết thanh thấp hơn và tổn thương chức năngthận là những BN thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường. huyết Creatininthanh >2mg%?cóKiểm tra Hctcó? 37% (nam và nữ mãn kinh)? 33% (nữ hoặc BN trước dậy thì)có Chỉ số HC, HC mạng, Sắt, ẩn TIBC ferritin, Máu trong phân không không Tìm nguyên ThiếuBÌNH nhânTHƯờNG Sắt huyết học có cóÐIềU TRị ÐIềU EPOETIN NếU TRị CÓ CHỉ ĐịNH SẮT Còn thiếu máu Hết thiếu máu Theo dõi định kỳSơ đồ hướng dẫn xử trí thiếu máu ở BN có creatinin máu >2 mg/dLHướng dẫn 4:Mục tiêu Hematocrit / Hemoglobin khi điều trị bằng EpoetinMục tiêu cần đạt là Hematocrit 33-36% (Hemoglobin 11-12g/dL). (Bằngchứng) Mục tiêu này dành cho điều trị Epoetin không áp dụng cho điều trịbằng truyền máu. (Ý kiến)Hướng dẫn 5:Ðánh giá tình trạng sắtTình trạng sắt được đánh giá bằng phần trăm bão hoà transferrin (TSAT) vàferritin huyết thanh. (Bằng chứng)Hướng dẫn 6:Nồng độ sắt mục tiêuA- BN suy thận mạn cần có đủ sắt để đạt và duy trì Hct 33-36% (Hgb 11-12g/dL). (Bằng chứng)B- Ðể đạt và và duy trì mục tiêu này, sắt nên được cung cấp để duy trì TSAT>20% và ferritin huyết thanh >100 ng/mL. (Bằng chứng)C- Ở BN có TSAT >20% và ferritin huyết thanh >100ng/mL nhưng HctBN đối với việc tiêm tĩnh mạch (TM) sắt 50-100 mg một lần mỗi tuần trong10 tuần. (Ý?kiến)? Nếu đáp ứng của BN cho thấy Hct/Hgb và ferritin/TSAT không tăng vớicùng một liều Epoetin, thì nên điều trị thêm một đợt sắt TM nữa. (Ý?kiến)? Nếu đáp ứng của đợt sắt thứ hai mà Hct/Hgb vẫn không tăng nhưngTSAT/ferritin tăng, thì liều sắt TM mỗi tuần nên được giảm xuống thấp nhấtđể duy trì TSAT >20% và ferritin >100ng/mL. (Ý?kiến)? Mặt khác, nếu sau bất kỳ đợt sắt TM nào thấy Hct/Hgb tăng với liềuEpoetin hằng định, hoặc Hct ổn định với liều Epoetin thấp hơn, nên sử dụngsắt TM 50-100 mg một lần /mỗi tuần, trong mười tuần nữa để đạt và duy trìHct 33-36%/Hgb 11-12 g/dL. (Ý?kiến)D- Nếu TSAT tăng >50% và/hoặc ferritin huyết thanh? >800ng/mL, BN suythận mạn dường như không đáp ứng để đạt Hct/Hgb cao hơn và/hoặc giảmhơn nữa liều Epoetin cần để duy trì Hct/Hgb. (Bằng chứng)Hướng dẫn 7:Theo dõi tình trạng sắtA. Trong giai đoạn khởi trị Epoetin và trong khi tăng liều Epoetin để đạt sựgia tăng Hct/Hgb, nên kiểm tra TSAT và ferritin mỗi tháng nếu BN khôngđược bù sắt bằng đường TM, và tối thiểu một lần mỗi ba tháng ở những BNcó bù sắt bằng đường TM đến khi Hct/Hgb đạt được mục tiêu. (Ý kiến)B- Sau khi đạt được Hct/Hgb mục tiêu, theo dõi TSAT và ferritin huyếtthanh ít nhất mỗi 3 tháng một lần. (Ý kiến)C- Ðiều trị bằng sắt TM phải ngưng 2 tuần trước khi làm xét nghiệm đolường sắt. (Bằng chứng)D- Trên BN suy thận mạn không được điều trị bằng Epoetin và những ngườicó TSAT >20% và ferritin huyết thanh >100ng/dL, nên xét nghiẹ? mỗi 3-6tháng. (Ý kiến)Hướng dẫn 8:Bổ sung sắtA- Nên bổ sung sắt để ngăn ngừa thiếu sắt và để duy trì đủ lượng sắt dự trữnhằm đạt và duy trì Hct 33-36% /Hgb 11-12g/dL trong việc kết hợp với điềutrị? Epoetin. (Bằng chứng)B- Nếu dùng đường uống, liều sắt tối thiểu hàng ngày ở người lớn là 200 mgnguyên tố sắt và ở trẻ em là 2-3mg/kg. (Bằng chứng)C- Người lớn suy thận mạn trước khi chạy thận, hay chạy thận tại nhà, hoặcth ...