CÁCH ĐIỀU TRỊ XƠ GAN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG

iệt kê các nguyên tắc điều trị cơ bản Trình bày cụ thể các bước trong điều trị cổ chướng.---Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán sớm nhiễm trùng dịch màng bụng nguyên phát Ra y lệnh điều trị cụ thể nhiễm trùng dịch báng nguyên phát do xơ gan--Biết chẩn đóan và điều trị hội chứng gan- thận / xơ gan
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CÁCH ĐIỀU TRỊ XƠ GAN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG ĐIỀU TRỊ XƠ GAN VÀ CÁC BIẾN CHỨNG Ths Nguyễn Thị Bạch HuệMục tiêu : Liệt kê các nguyên tắc điều trị cơ bản- Trình bày cụ thể các bước trong điều trị cổ chướng.- Nêu tiêu chuẩn chẩn đoán sớm nhiễm trùng dịch màng bụng nguyên phát- Ra y lệnh điều trị cụ thể nhiễm trùng dịch báng nguyên phát do xơ gan- Biết chẩn đóan và điều trị hội chứng gan- thận / xơ gan-A. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN :Nguyên tắc : Có 4 vấn đề cần đặt ra khi điều trị xơ gan :- Điều trị nguyên nhân- Điều trị bảo tồn ( điều trị nâng đỡ và tiết chế )- Điều trị cổ chướng- Điều trị các biến chứng lớn, thường gặp: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa ( TMC )Nhiễm trùng dịch bángHội chứng gan - thậnXuất huyết do dãn vỡ tĩnh mạch thực quản ( sẽ học sau)Bệnh lý não - gan1. Điều trị nguyên nhân: rất hạn chế- Cai rượu nếu xơ gan do rượu.- Chích ngừa và điều trị viêm gan siêu vi B- Ăn uống đủ chất đạm trong trường hợp do suy dinh dưỡng.- Điều trị tốt suy tim.- Điều trị nguyên nhân gây tắc mật : sỏi đường mật, giun...2. Điều trị bảo tồn và tiết chế: ( điều trị nâng đở )- Nghỉ ngơi tránh làm việc gắng sức.- Cân nhắc, thận trong nên tránh dùng các thuốc gây độc cho gan: Acetaminophen,an thần ...- Chế độ ăn : Hạn chế đạm, giảm mở, tăng cường đường+ Đạm Cơ chế của cổ chướng do xơ gan do nhiều yếu tố: Tăng áp lưc TM cửa  tăng áp lực thủy tỉnh- Giảm albumin máu  giảm áp lực keo- Những thay đổi của thận : kích hoạt hệ RAA ; tăng phóng thích hormone-kháng lợi niệu ; giảm phóng thích hormone Natriuretic Giảm lưu thông bạch mạch do xơ gan- Tăng các chất: vasopressin, epinephrine-* Điều trị :- Mục đích : điều trị cổ ch ướng hợp lý sao cho bệnh nhân giảm cân nặng khôngquá 0,5kg / ngày ( chỉ có cổ trướng ), 1kg/ngày ( có cổ trướng và phù ).- Cần đánh giá mức độ cổ trướng trước khi quyết định điều trị :+ Đối với cổ trướng dịch ít : Bệnh nhân không cần nhập viện, chỉ điều trị ngoại trú+ Đối với cổ trướng lượng nhiều : Bệnh nhân nên nhập viện điều trị để có thể cânbệnh nhân hàng ngày và có thể theo dõi thường xuyên điện giải đồ trong máu- Các biện pháp điều trị như sau:+ Nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường ( vì thanh thải thận được cải thiện ở tư thế nằmnghỉ )+ Chế độ ăn lạt : Hạn chế muối là quan trong nhấtChế độ ăn khoảng 800mg Na+ / ngày ( 2g NaCl ) hoặc từ 2 - 6g NaCl / ngày tùytheo mức độ phù, cổ trướng+ Hạn chế nước : Tổng lượng nước nhập khoảng 1000 - 1500ml / ngày, hạn chếnước quan trọng nhất trong trường hợp Natri máu ≤ 120mEq / L + Tăng khối lượng tuần hoàn hiệu quả:Là biện pháp điều trị cổ trướng hiệu quả nhất nhưng rất tốn kém- Truyền Albumine người : 25g/lần / 3-5 ngày( BD : Albumin Human 20%, Albutein 25% ) - Huyết tương người - Lấy dịch báng cô đặc rồi truyền lại+ Thuốc lợi tiểu:* Nhóm lợi tiểu tác động vào ống thận xa : kháng aldosterone: Là thuốc đượcchọn lựa đầu tiên trong điều trị vì có hiện tượng cường Aldosteron thứ phát vàthường có tình trạng hạ Kali máu trong xơ gan cổ trướngSpironolacton: 100 - 200mg / ngày ; tối đa 400mg/ngày ( 600mg/ ngày )Tăng liều mỗi 3 - 5 ngày nếu thấy không đáp ứngTác dụng lợi tiểu cuả nhóm n ày yếu, thời gian tác dụng chậm nên thường phối hợpvới nhóm lợi tiểu mạnh hơn nhất là khi xơ gan cổ trướng có kèm theo phù chi* Nhóm lợi tiểu quai: Thường phối hợp với nhóm lợi tiểu kháng aldosteron Furosemide: 40 - 80 mg/ngày, tối đa 160mg/ngày* Nhóm Tthiazide: Dùng phối hợp thêm nếu 2 nhóm thuốc trên không hiệu quảnhưng làm tăng hậu quả mất NaCổ trướng kháng trị :( Refractory ascites )Nếu những biện pháp điều trị trên không hiệu quả gọi là cổ trướng kháng trị. Cókhoảng 10-20% cổ chướng do xơ gan kháng trị không đáp ứng với điều trị nhưtrên. Trong trường hợp cổ trướng kháng trị cần tìm các yếu tố gây ra và điều trịcác yếu tố đó như : Hạ HA, giảm albumin máu nặng, suy thận, XHTH, ....Sau đósẽ tiến hành các biện pháp điều trị tiếp theo:* Chọc tháo dịch cổ trướng:- Chọc tháo dịch cổ trướng được chỉ định khi:+ Cổ trướng kháng trị+ Cổ trướng quá căng gây cản trở hô hấp, tuần hoàn - Chọc tháo dịch cổ trướng: có 2 cách :+ Chọc tháo dịch không quá : 2 lít / lần /ngày; 2lần / tuần., nhiều tai biến+ Chọc tháo dịch mỗi ngày, với số lượng lớn 4 -6 lít / ngày với điều kiện phải kếthợp với : Truyền TM albumin ng ười với liều 6- 8g / lit dịch tháo ra ( hoặctruyền 40g albumin /ngày ). Phương pháp ch ọc tháo dịch báng này có nhiều ưuđiểm, hiệu quả, an toàn .Chú ý : Nếu chọc tháo dịch với số lượng quá nhiều và nhanh ( > 10 lít / 2 - 4 giờ )sẽ làm thay đổi huyết động học do giảm áp lực trong ổ bụng và áp lực TM chủ trên* Shunt: Ngoại khoa : Tao nối tắt phúc mạc tĩnh mạch bẳng chất dẽo, để dẫn lưu-dịch cổ trướng chảy từ khoang bụng vào TM chủ trênBiến chứng: Nghẹt ống, nhiễm trùng, DIC- TIPS ( Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ) :Là kỹ thuật mới tạo sự nối tắt cửa - chủ bằng cách tiếp cận qua da. Trong kỹ thuậtnày được gọi là shunt nối hệ thống cửa - chủ trong gan xuyên tm cảnh. Đây làphương pháp mới ta chưa có điều kiện thực hiện Nối cửa- chủ hoặc lách- thận: dễ đưa đến hôn mê gan- * Ghép gan: Là biện pháp điều trị hiệu quả nhất trong xơ gan nhưng chưa thực hiện hiệnđược trong điều kiện nước ta vì quá tốn kémB. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN:1. Tăng áp lực TMCa). Định nghĩa và bệnh sinh :Áp lực TMC liên quan trực tiếp đến lưu lượng máu ( Q ) và kháng lực của thànhmạch( R ) qua gan, được biểu diễn bằng công thức theo định luật Ohm : P = Q x RTăng áp lực TMC ở bệnh nhân xơ gan là hậu quả của tăng kháng lực trong gan vàtăng lượng máuÁp lực bình thường của TMC thấp 10 - 15cm nước ( 7 - 10 mmHg ). Tăng áp lựcTMC k ...