Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA

Phần hành chính. - Họ tên:.......tuổi: .........giới - Nghề nghiệp:............. dân tộc:.........- Địa chỉ:............. - Địa chỉ báo tin:.............V/v lúc:...II. Phần chuyên môn. 1.Lý do vào viện:vd: nôn ói, ho nhiều ...hoặc là BV huyện chuyển đến với chẩn đoán:.... 2. Bệnh sử:Quá trình diễn biến từ lúc khởi phát hiện tại mình thăm khám - Diễn tiến + can thiệp + diễn tiến tiếp ....Triệu chứng + có dùng thuốc ? + bệnh tiến triển ? ...Chú ý: nếu là bệnh nhân hậu phẫu thì : vào viện + DHST + Thăm khám + CLS+ Chẩn đoán...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Cách làm bệnh án NGOẠI KHOA Cách làm bệnh án NGOẠI KHOAI. Phần hành chính.- Họ tên:.......tuổi: .........giới- Nghề nghiệp:............. dân tộc:.........- Địa chỉ:.............- Địa chỉ báo tin:.............V/v lúc:...II. Phần chuyên môn.1.Lý do vào viện:vd: nôn ói, ho nhiều ...hoặc là BV huyện chuyển đến với chẩn đoán:....2. Bệnh sử:Quá trình diễn biến từ lúc khởi phát >> hiện tại mình thăm khám- Diễn tiến + can thiệp + diễn tiến tiếp ....Triệu chứng + có dùng thuốc ? + bệnh tiến triển ? ...Chú ý: nếu là bệnh nhân hậu phẫu thì : vào viện + DHST + Thăm khám + CLS+Chẩn đoán + xử trí.+ sau mổ bệnh nhân?3. Tiền sử- Liên quan đến bệnh- Không liên quan đến bệnh.- phẫu thuật .- tiền sử bệnh về máu.- cao huyết áp.- tiểu đường.-HIV.- Lao.- Bazedow.4. Thăm khám hiện tại.a. Toàn thân:Tổng trạng + dấu hiệu sinh tồn.b. Tại chỗ.Vd: Khám bụng:Nhìn: Sệp hay chướng ? Lồi hay lõm ? Tuần hoàn bàng hệ ? Quai ruột nỗi ?.Sờ: Cứng hay mềm ? Điểm đau? U? Phản ứng thành bung? PƯ Phúc mạc?ĐiểmMucrphy ? Điểm niệu quản ?Gõ: Vị trí đục ?Nghe: Âm ruột ?Vd: Khám lồng ngựcNhìn: 2 bên có lệch ko ? có vết thương? ..Sờ: Rung thanh.Gõ: Đục hay trong ? vị trí ?Nghe: Tiếng tim ? rì rào phế nang ?c. Thăm khám cơ quan.đặt biệt khám cơ quan bị bệnh.Vd: Khám U- Tại chỗ : vị trí ? Kích thước? Mật độ ? di động ? giới hạn ? động ?- Hạch : Ổ bẹn, nách, thượng đòn.- Di căn:Vd: Khám thần kinh.- Tri giác : Thang điểm Glasgow: nói+mắt+vận động- Thần kinh thực vật.- Thần kinh khu trú.Vd: Khám Xương khớp.- Sưng? bầm tím ? nề ? vị trí ?- Vết thương ? tính chất ?- Biến dạng : xoay, ngắn chi...- Sờ điểm đau chói, sờ thấy biến dạng, lạo xạo xương, cử động bất thường ? ổkhớp rỗng ..- Đo: chiều dài của chi.- Biến chứng : mạch máu+ thần kinhVd: Khám Bỏng.- Vị trí- Diện tích- Độ sâu.5. Cận lâm sàng6. Tóm tắt bệnh án.BN + giới tính + vv với lý do +- liên quan- Chỉ cần ghi triêu chứng.LSCLS>> Chẩn đoán>> Chẩn đoán phân biệt.7. Chẩn đoán xác định hoặc chẩn đoán theo dõi.8. Điều trị.