CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÔ TINH DO BẾ TẮC

Vô tinh do bế tắc (VTBT) là tình trạng không có tinh trùng và tế bào sinh tinh trong tinh dịch do tắc hoàn toàn đường dẫn tinh(10). VTBT chiếm một tỉ lệ đáng kể trong những nguyên nhân hiếm muộn do vô tinh nói riêng (19-43%)(6,23) và hiếm muộn nói chung (3 - 14%)(42,44). VTBT là dạng hiếm muộn nam có thể điều trị được bằng phẫu thuật(17). NHẮC LẠI GIẢI PHẪU(8) Tinh hoàn (TH) là một tuyến nằm treo trong bìu vừa ngoại tiết (tạo tinh trùng từ tế bào mầm), vừa nội tiết (chế tiết testosterone...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÔ TINH DO BẾ TẮC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VÔ TINH DO BẾ TẮCVô tinh do bế tắc (VTBT) là tình trạng không có tinh trùng và tế bào sinh tinhtrong tinh dịch do tắc hoàn toàn đường dẫn tinh(10). VTBT chiếm một tỉ lệ đángkể trong những nguyên nhân hiếm muộn do vô tinh nói riêng (19-43%)(6,23) vàhiếm muộn nói chung (3 - 14%)(42,44). VTBT là dạng hiếm muộn nam có thểđiều trị được bằng phẫu thuật(17).NHẮC LẠI GIẢI PHẪU(8)Tinh hoàn (TH) là một tuyến nằm treo trong bìu vừa ngoại tiết (tạo tinh trùng từtế bào mầm), vừa nội tiết (chế tiết testosterone từ tế bào Leydig). Tinh trùng rakhỏi tinh hoàn đến đầu mào tinh (MT) bằng 6-8 ống nhỏ, gọi là các ống xuất. Cácống này đổ vào một ống MT duy nhất. Ống này dài khoảng 6m, đường kính0,15mm, uốn lượn và xếp nếp trong một bao x ơ, tạo thành phần thân và đuôi MT.Ống dẫn tinh (ODT) bắt đầu từ đuôi MT và tận cùng tại ống phóng tinh. Mỗi ODTdài khoảng 25-45 cm. Bóng tinh là phần giãn của đoạn cuối ODT. Túi tinh lànhững cấu trúc dạng thùy, dài khoảng 5-10 cm và rộng khoảng 2-5 cm, nằm bêncạnh bóng tinh. Các túi tinh không dự trữ tinh trùng, bình thường trong túi tinh chỉcó vài tinh trùng chết(37). Ống phóng tinh tạo nên từ sự hợp lưu của ống túi tinhvà bóng tinh, xuyên qua tuyến tiền liệt, tận cùng tại ụ núi.Trục sinh dục-yên-hạ đồiTiền yên tiết ra hai hóc-môn kiểm soát chức năng tinh hoàn là FSH và LH. Sựphóng thích FSH và LH phụ thuộc vào sự kích thích theo nhịp của GnRH (của hạđồi) với nhịp độ khoảng 60 phút/lần. LH kích thích tế bào Leydig tinh hoàn sảnxuất testosterone; testosterone tác động phản hồi âm tính lên sự phóng thích LH từtuyến yên. FSH chịu trách nhiệm khởi đầu và duy trì sự sinh tinh và tác động trêntế bào Sertoli. Inhibin là một polypeptit do tế bào Sertoli tiết ra, có tác động ức chếsự phóng thích FSH từ tuyến yên (21).CÁC KHẢO SÁT TRONG VÔ TINHTinh dịch đồTinh dịch đồ cần được thực hiện ít nhất là hai lần. Vô tinh nghĩa là không có tinhtrùng trong mẫu tinh dịch sau quay ly tâm ở độ phóng đại 40 lần(46). Nếu khôngtìm thấy tinh trùng trong tinh dịch, phần tinh lỏng hay toàn bộ tinh dịch cần đượcquay ly tâm (600 vòng/phút trong 15 phút). C ặn lắng cần được khảo sát vi thể tìmtinh trùng.Thể tích tinh hoànDo các ống sinh tinh và các thành phần mầm chiếm khoảng 90% thể tích TH, nêngiảm số lượng tế bào mầm sẽ gây giảm rõ rệt thể tích hay teo TH. Có thể đo thểtích TH bằng thước đo Praeder hay bằng siêu âm. Bình thường TH có thể tích trên20 ml ở người châu Âu(2), và trên 12 ml ở người châu Á và người Việt Nam(29).Hóc-môn sinh dụcTheo Islam, định lượng hóc-môn sinh dục FSH, LH, testosterone giúp phân biệthiếm muộn trước, tại hay sau tinh hoàn, và giúp tiên lượng khả năng phục hồi sinhtinh của tinh hoàn (bảng 1)(21). Khi FSH tăng cao chứng tỏ có bất th ường về sinhtinh. Tuy nhiên, một số trường hợp bất thường sinh tinh nhưng nồng độ FSH vẫnbình thường. 96% trường hợp vô tinh do bế tắc (VTBT) có FSH/máu ≤ 7,6mIU/ml, và 89% trường hợp vô tinh không bế tắc (VTKBT) có FSH/máu > 7,6mIU/ml.Bảng 1: Tình trạng hóc-môn sinh dục trong các bệnh cảnh lâm sàng (theo Sigman40).Bệnh cảnh lâm sàngFSH(mIU/ml)LH(mIU/ml)Testosterone(nmol/l)- Bình thường hay bế tắcBình thườngBình thườngBình thường- Chỉ sinh tinh bị tổn hạiáBình thườngBình thường- Tinh hoàn bị tổn hạiááBình thường hay â- Giảm năng tuyến sinh dục do giảm hóc-môn hướng sinh dục (Hypogonadotropichypogonadism)âââSinh thiết tinh hoànHiện tại, sinh thiết tinh hoàn vẫn là cơ sở giúp phân biệt giữa hai nhóm VTBT vàVTKBT. Với kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (intracytoplasmicsperm injection, ICSI), sinh thiết tinh hoàn hiện nay còn được dùng để trích tinhtrùng (testicular sperm extraction, TESE) cho thụ tinh trong ống nghiệm(TTTON)(9).PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂNBế tắc trong tinh hoànChiếm 15% trường hợp VTBT(36). Nguyên nhân bẩm sinh (không kết nối giữalưới tinh và các ống xuất) ít gặp hơn mắc phải (bế tắc hậu viêm hay hậu chấnthương).Bế tắc mào tinhChiếm khoảng 49% VTBT 16. Bế tắc bẩm sinh MT thường biểu hiện cả hai bênthân MT và/hoặc bất sản bẩm sinh ODT hai bên, và 65% trường hợp có kèm độtbiến gen CF (Cystic Fibrosis) của bệnh xơ nang. Hội chứng Young (tam chứngviêm xoang mạn tính, giãn phế quản và VTBT) là một thể bẩm sinh hay gặp,chiếm 29% VTBT. Trong hội chứng này, chất nhầy làm tắc lòng ống MT ở đầuMT(14).Trong những thể mắc phải, tắc nghẽn do vi êm MT cấp tính (lậu) hay bán cấp(Chlamydia trachomatis ở người trẻ và E coli ở người trên 35 tuổi) thường gặpnhất. Chấn thương cấp hay mạn tính cũng có thể gây tổn thương MT. Trong nhữngngười được thực hiện phẫu thuật phục hồi ODT sau triệt sản, có 5 -10% trường hợpbế tắc thứ phát tại MT do tắc nghẽn lâu ngày. Ngoài ra, nhiều trường hợp tắc MTkhông rõ nguyên nhân(15).Bế tắc ống dẫn tinh đoạn gầnCó nguyên nhân mắc phải hay gặp nhất là triệt sản(13,44). Nguyên nhân bẩm sinhgây tắc ODT thường gặp nhất là bất sản ODT hai bên, thường gặp trong bệnh xơnang.Bế tắc ống dẫn tinh đoạn xaBao gồm bất sản ODT hai bên, tổn thương ODT (gặp trong phẫu thuật phục hồithành bẹn do thoát vị bẹn).Bế tắc ống phóng tinhGặp trong 1-3% trường hợp VTBT (36), có thể chia thành hai thể: thể nang và thểhậu viêm. Bế tắc do nang thường có nguồn gốc bẩm sinh do sự tồn tại của nangống Mueller hay xoang niệu dục - ống phóng tinh. Bế tắc hậu viêm của ống phóngtinh thường thứ phát sau viêm tuyến tiền liệt - niệu đạo cấp, bán cấp hay mạn tính.Bế tắc chức năngBên cạnh bế tắc cơ học, bế tắc chức năng túi tinh có thể do tổn thương thần kinhhay do thuốc làm mất khả năng co thắt của túi tinh hay hệ cơ ODT. Một thí dụđiển hình của tổn thương thần kinh là nạo hạch sau phúc mạc trong ung thư tinhhoàn(18).CHẨN ĐOÁNLâm sàngPhần bệnh sử cần chú ý các dấu hiệu của viêm nhiễm: tình tr ...