Chấn thương túi mật

Bệnh nhân nam, 32 tuổi, nhập viện vì đau bụng sau khi bị đâm bằng dao vào vùng hạ sườn phải trước đó 1 giờ.Khi nhập viện, bệnh nhân tỉnh, nồng nặc mùi rượu. Mạch 100 lần/phút, HA 120/70 mmHg. Khám bụng thấy bụng mềm. Vùng hạ sườn phải có vết thương dài khoảng 2 cm. Siêu âm bụng không cho thấy có dấu hiệu gì bất thường. Bệnh nhân được khâu vết thương và theo dõi sát. Sau hai giờ, bệnh nhân đau bụng nhiều hơn. Bụng bệnh nhân chướng. Vùng bụng 1/4 trên phải ấn đau và...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Chấn thương túi mật Chấn thương túi mậtCa lâm sàng:Bệnh nhân nam, 32 tuổi, nhập viện vì đau bụng sau khi bị đâm bằng dao vào vùnghạ sườn phải trước đó 1 giờ.Khi nhập viện, bệnh nhân tỉnh, nồng nặc mùi rượu. Mạch 100 lần/phút, HA120/70 mmHg. Khám bụng thấy bụng mềm. Vùng hạ sườn phải có vết thương dàikhoảng 2 cm. Siêu âm bụng không cho thấy có dấu hiệu gì bất thường. Bệnh nhânđược khâu vết thương và theo dõi sát. Sau hai giờ, bệnh nhân đau bụng nhiều hơn.Bụng bệnh nhân chướng. Vùng bụng 1/4 trên phải ấn đau và có phản ứng thànhbụng. HA của bệnh nhân đo được lúc này là 85/50 mmHg. Bệnh nhân được chỉđịnh mổ khẩn vì nghi ngờ vỡ tạng rỗng.Khi mở bụng, trong bụng bệnh nhân có khoảng 1000 mL máu. Túi mật căng to,chứa đầy máu. Vết thương xuyên từ thành bụng vùng hạ sườn phải ngang qua bờgan (làm đứt bờ gan phân thùy V khoảng 2 cm), qua hai thành túi mật, qua đầu tụy(cách bờ tụy của tá tràng khoảng 1 cm) nhưng không thấu qua bao xơ mặt sau củatụy và không ghi nhận có tổn thương ống tụy. Vết thương gan không còn chảymáu. Máu lẫn dịch mật chảy liên tục từ vết thương túi mật.Vết thương xuyến thấu từ thành bụng lám đứt mép gan 2 cmTúi mật bị thủng một lổ ở mặt trên…...và một lổ ở mặt dưới. Máu và dịch mật đang chảy từ vết thương túi mật vàokhoang bụngCó thể đưa Kelly dễ dàng qua hai lổ thủngVết thương tụy, không có tổn thương ống tụy, được khâu đơn giản.Túi mật được cắt bỏ. Vết thương tụy được khâu đơn giản. Khoang bụng được rửavà hai ống dẫn lưu được đặt ở túi cùng Douglas và dưới gan.Hậu phẫu bệnh nhân diễn tiến ổn định. Bệnh nhân đ ược cho xuất viện vào ngàyhậu phẫu 10. Sau đó một tuần, bệnh nhân nhập viện trở lại vì vết mổ rỉ dịch. Khảnăng dò tụy đã được nghĩ đến, nhưng sau khi được thay băng vài ngày, vết mổ củabệnh nhân khô hẳn và bệnh nhân xuất viện trong tình trạng klhỏe mạnh.Bàn luận:Chấn thương túi mật có xác xuất xảy ra thấp. Chỉ có khoảng 2% các tr ường hợpchấn thương bụng có tổn thương túi mật. Nguyên nhân là do túi mật chiếm diệntích klhá nhỏ trong khoang bụng, thành túi mật chịu được lực sang chấn khá cao.Hầu hết các trường hợp chấn thương túi mật đều có tổn thương phối hợp. Theomột thống kê, 30/31 bệnh nhân bị chấn thương túi mật có tổn thương phối hợpkhác trong khoang bụng.Gan là tạng có tổn thương phối hợp với túi mật cao nhất(70%), các tạng có tổn thương phối hợp khác có thể là: dạ dày, tá tràng, tụy, đạitràng, tĩnh mạch cửa, ống mật chủ...Vết thương túi mật xảy ra với xác xuất cao hơn chấn thương cùn của túi mật (trungbình cao hơn 3 lần).Ở giai đoạn trước khi có sự xuất hiện của CT và siêu âm, nếu túi mật bị chấnthương đơn thuần, rất khó để có chấn đoán sớm. Phần lớn bệnh nhân bị chấnthương đơn thuần của túi mật có sinh hiệu ổn định, bụng ấn đau ít và không có dấuhiệu viêm phúc mạc. Theo thời gian, đau bụng tăng lên, dấu hiệu viêm phúc mạcxuất hiện rõ, một số bệnh nhân xuất hiện sốt và vàng da. Những bệnh nhân nàythường được phẫu thuật trong bệnh cảnh viêm phúc mạc mật và vì thế tiên lượngsẽ kém đi rõ rệt, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa như bệnhmạch vành, tiểu đường, suy thận…Có bốn loại tổn thương túi mật: dập, rách, thủng và lóc. Dập túi mật là tình trạngtụ máu trong thành túi mật. Dập túi mật ít gặp hơn cả, tuy nhiên trên thực tế số cadập túi mật có thể nhiểu hơn là con số thống kê nêu ra. Lý do là nhiều trường hợpdập túi mật không được chẩn đoán mà bệnh nhân vẫn được điều trị bảo tồn thànhcông. Dập túi mật có thể diễn tiến bất lợi, dẫn đến hoại tử và thủng thành túi mật.Tình trạng chảy máu vào trong lòng túi mật làm thành túi mật căng ra. Máu cụcgây bế tắc ở cổ túi mật, làm cho hỗn dịch trong lòng túi mật bị nhiễm trùng, dẫnđến viêm túi mật cấp (viêm túi mật cấp chấn thương).Rách và thủng túi mật gặp nhiều nhất. Lóc túi mật xảy ra khi túi mật bị tách rakhỏi giường gan, chỉ còn dính với đường mật bởi ống túi mật.Có một số yếu tố làm tăng nguy cơ tổn thương túi mật. Túi mật căng to dễ bị tổnthương hơn túi mật xẹp. Bệnh nhân, bị chấn thương vào vùng hạ sườn phải sau khiăn hay uống rượu, nguy cơ tổn thương túi mật sẽ tăng lên. Rượu là yếu tố làm cothắt cơ vòng Oddi mạnh. Túi mật bị viêm mãn có khả năng chịu lực chấn thươngcao hơn túi mật bình thường do đó tổn thương sẽ không phúc tạp bằng túi mậtbình thường.Để chẩn đoán tổn thương túi mật, nhất thiết phải có CT với cản quang mạch máu.Siêu âm cũng có vai trò nhất định trong chẩn đoán tổn thương túi mật, nhưng giátrị chẩn đoán không cao.Dấu hiệu quan trọng nhất trên CT là hình ảnh có đậm độ cản quang cao trong lòngtúi mật. Hình ảnh này là biểu hiện của máu cục trong lòng túi mật. Theo thời gian,hình ảnh này sẽ tăng dần. Ví thế, để chấn đoán xác định tổn th ương túi mật, đôikhi phải chụp CT lại lần 2.Dịch trong túi mật có đậm độ cản quang cao là dấu hiệu của máu trong túi mật.Máu trong lòng túi mật, nếu đ ...