Chảy máu do loét dạ dày tá tràng – Phần 2

Chẩn đoán xác định: Sgk 3. Chẩn đoán tình trạng chảy máu: dựa trên đánh giá toàn thân và xét nghiệm máu hoặc nội soi: chảy máu nhẹ, chảy máu vừa, chảy máu nặng. 4. Chẩn đoán tình trạng vết loét. 5. Chẩn đoán phân biệt: 1) Chảy máu do viêm dạ dày: - có 3 loại: + Viêm chợt: là những vết loét chợt nông, kích thước to nhỏ khác nhau, đường kính thong thường dưới 5mm. + Viêm do các loại thốc kháng viêm không steoroid như aspirin, voltaren.. + Viêm dạ dày chảy máu, trong đó có...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Chảy máu do loét dạ dày tá tràng – Phần 2 Chảy máu do loét dạ dày tá tràng – Phần 2 Chẩn đoán: I. 1. Mục đích: 2. Chẩn đoán xác định: Sgk 3. Chẩn đoán tình trạng chảy máu: dựa trên đánh giá toàn thân và xét nghiệm máu hoặc nội soi: chảy máu nhẹ, chảy máu vừa, chảy máu nặng. 4. Chẩn đoán tình trạng vết loét. 5. Chẩn đoán phân biệt: 1) Chảy máu do viêm dạ dày: - có 3 loại: + Viêm chợt: là những vết loét chợt nông, kích thước to nhỏ khác nhau, đường kính thong thường dưới 5mm. + Viêm do các loại thốc kháng viêm không steoroid như aspirin, voltaren.. + Viêm dạ dày chảy máu, trong đó có một loại thương tổn đặc biệt là viêm toàn bộ dạ dày chảy máu (Dieulafoi). - Khi thăm khám có thể có 2 hoàn cảnh: + Chảy máu sau khi uống thuốc: thương tổn có thể là viêm nhưng cũng có thể là chảy máu từ ổ loét dạ dày tá tràng. + Chảy máu sau chấn thương tinh thần, sau uống rượu, sau loại phẫu thuật, sau khi bỏng. - Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng. Thương tổn là các vết loét chợt nông, to nhỏ không đều rải rác ở toàn bộ niêm mạc dạ dày hay khu trú ở hang vị, tá tràng. Có khi thấy toàn bộ niêm mạc dạ dày viêm, các nếp niêm mạc thô, có nhiều đám xuất huyết rải rác. Tuy nhiên những trường hợp nội soi sau 48 – 72h không xác định được thương tổn vì lúc đó các vết loét đã liền sẹo. 2) Vỡ các búi tĩnh mạch thực quản và dạ dày: - Tình trạng chảy máu dữ dội: Nôn máu đỏ tươi, ỉa phân đen lẫn máu nhiều lần. - Toàn thân: Shock do mất máu nặng. - Thực thể: Cổ chướng, gan to, tuần hoàn bàng hệ, lách to… - Nội soi: + Máu chảy thành tia hay ào ạt, có trường hợp không xác định được đâu là thương tổn. + tĩnh mạch thực quản vỡ chảy máu thường ở đoạn 2/3 dưới thực quản, trường hợp vỡ ở thân vị khó xác định vỡ ở búi nào vì có nhiều máu cục ứ đọng trong dạ dày.. + Ngoài ra cần phải soi từ dạ dày đến tá tràng để tìm những thương tổn phối hợp như: loét, vết xước (Mallory – Weiss). 3) Chảy máu do ung thư dạ dày: - Chảy máu ít, dai dẳng, ỉa phân đen dai dẳng là chủ yếu. - Toàn thân: gày sút, thiếu máu. - U to vùng trên rốn, cứng chắc, sần sùi, di động ít, không đau. - Nội soi: + u sùi vào lòng dạ dày, giữa có ổ loét loét lớn đang chảy máu hoặc có máu cục. + ổ loét xơ chai bờ nham nhở, đáy gồ ghề, lớn, niêm mạc xung quanh xơ cứng. + Sinh thiết để chẩn đoán phân biệt. 4) Chảy máu đường mật: - tiền sử sỏi mật – nhiễm khuẩn đường mật, áp xe đường mật nay xuất hiện chảy máu. - triệu chứng chủ đạo là tam chứng Charcot kèm chảy máu: + Đau nhiều vùng hạ sườn phải, đau kéo dài, đôi lúc đau dữ dội trước chảy máu. + Sốt, rét run, sốt giao động. + Vàng da thành từng đợt. - ỉa phân đen là chủ yếu, kéo dài lặp đi lặp lại nhiều lần, phân den nhánh - Nôn máu nâu đen, đôi khi nôn máu có cục hình thỏi bút chì. Trước khi nôn máu bệnh nhân có đau dữ dội vùng gan. - Nội soi: không có giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Không có loét dạ dày tá tràng chảy máu. - Siêu âm: hình ảnh sỏi đường mật, sỏi ống mật chủ, đường mật giãn. 5) Chảy máu do viêm thực quản: - là những trường hợp viêm xước ở vùng 1/3 dưới thực quản và tâm vị. Hay gặp ở những người trẻ sau khi uống nhiều rượu. - Thường có tính chất cấp tính. - Chảy máu dữ dội, nôn ra máu đỏ tươi (nhưng không kéo dài) - Nội soi: niêm mạc thực quản đỏ rực có nhiều đường nứt chảy máu. 6) Chảy máu do hội chứng Mallory Weiss: - Thương tổn chảy máu do vết rách niêm mạc ở tâm phình vị. - Thường là do nôn nhiều hoặc gặp ở những bệnh nhân có hội chứng trào ngược, niêm mạc trợt ở dạ dày thực quản, tâm vị co thắt làm niêm mạc nghẹt và rách. - Thương tổn là những vết xước dài 1 – 3cm, chạy dọc, có thể nông hoặc sâu. - Lúc đầu chảy máu có thể dữ dội sau đó cầm máu. - Nội soi thấy rõ những vết rách đã ngừng chảy máu, có vết máu đông sẫm màu hoặc đang còn rớm máu. 7) Chảy máu do thoát vị hoành. 8) Chảy máu do u lành dạ dày: u thần kinh (Schwannome), u cơ trơn (leiomyome) là những khối u thường nằm ở tâm phình vị, kích thước to, lồi vào trong lòng dạ dày, có ổ loét hoại tử ở giữa và chảy máu. Nội soi sinh thiết để chẩn đoán. 9) Chảy máu do ung thư tá tràng, u bóng Valter. Các bệnh nội khoa: 10) - nhiễm khuẩn huyết: nhiễm khuẩn huyết dẫn đến rối loạn đông máu, rối loạn vận mạch, nên bệnh nhân nôn máu, đi ngoài phân đen, đồng thời có thể kèm chảy máu nhiều cơ quan khác. - Cao huyết áp. - Các bệnh về máu: hemophilie, hemogenie. Diễn biến: sgk. II. Xử trí: III. 1. Nguyên tắc chung: 1) Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng để xác định chảy máu đường tiêu hoá trên và mức độ chảy máu: - Nếu chảy máu nặng: hồi sức tích cực, nội soi cấp cứu trong vòng 24h, có thể kết hợp tiêm xơ cầm máu. - Nếu chảy máu vừa: hồi sức + theo dõi, nội soi cấp cứu trong vòng 24h, có thể tiêm xơ ...