Chiến thuật điều trị viêm gan B mạn – Phần 2

Phương pháp truyền thống để điều trị sớm một bệnh nhân HBV trong thời đại của các thuốc uống là theo dõi từng thời điểm suốt quá trình điều trị mức HBV DNA, ALT, và tình trạng lâm sàng. Vào cuối những năm 1990, không lâu sau khi lamivudine ra đời, nhiều chú ý đã tập trung vào việc lamivudine nên tiếp tục hay không sau khi xuất hiện đề kháng. Có một quan điểm chung là lamivudine thực sự cần được tiếp tục trong khi đã có đề kháng thì dựa trên dữ liệu ban đầu cho thấy...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Chiến thuật điều trị viêm gan B mạn – Phần 2 Chiến thuật điều trị viêm gan B mạn – Phần 2IV.KHI NÀO THAY ĐỔI ĐIỀU TRỊ?Phương pháp truyền thống để điều trị sớm một bệnh nhân HBV trong thời đại củacác thuốc uống là theo dõi từng thời điểm suốt quá trình điều trị mức HBV DNA,ALT, và tình trạng lâm sàng. Vào cuối những năm 1990, không lâu sau khilamivudine ra đời, nhiều chú ý đã tập trung vào việc lamivudine nên tiếp tục haykhông sau khi xuất hiện đề kháng. Có một quan điểm chung là lamivudine thực sựcần được tiếp tục trong khi đã có đề kháng thì dựa trên dữ liệu ban đầu cho thấyrằng làm như vậy đã đem lại việc giảm mức virus và ALT, khiến một số người kếtluận sai lầm rằng bệnh nhân được tốt hơn hẳn với virus YMDD so với viruschủng hoang dại (wild-type virus). Khi được quan sát cho thấy rằng đột biến tiếpsau đó xuất hiện ở những vị trí gen khác trong DNA polymerase, lập lại tình trạngtái phát, nó trở nên rõ ràng rằng kết luận này không hợp lý. Sự phát triển tiếptheo của các thuốc với dữ liệu đề kháng tốt h ơn đã đưa đến việc tranh luận kháiniệm của việc đơn trị liệu tiếp tục chống lại những HBV đã phát triển đề kháng.Những dữ liệu adefovir trước đây cho rằng một chuyển đổi sang thuốc này trongcác trường hợp đã xác định đề kháng lamivudine được chỉ định, như khi hoạt độngkháng virus của adefovir xuất hiện cũng tương tự đã được thấy chống lại HBVtype hoang dại. Điều gì đã bị đánh giá thấp vào thời điểm đó, nhưng đã xuất hiệnnhiều hơn gần đây, là thông điệp cân nhắc về hồ sơ đề kháng ở thời điểm từ 1 đến2 năm của adefovir ở những bệnh nhân đề kháng lamivudine không giống như ởnhững người bị nhiễm típ hoang dại, lên đến 25% bệnh nhân kháng lamivudinephát triển đề kháng genotypic đối với adefovir trong vòng 2-3 năm. Các nghiêncứu của Lampertico và những người khác đã giới thiệu một cây dữ liệu chỉ rarằng adefovir được thêm với lamivudine thay vì thay thế nó ở bệnh nhân đề khánglamivudine thì hiếm xảy ra đề kháng adefovir xuất hiện trong vòng 3 năm đầu. Dữliệu cũng cho thấy rằng adefovir có nhiều khả năng mang lại sự ức chế virus đ ếnmức không thể phát hiện nếu nó được thêm vào khi mức HBV DNA ở bệnh nhânđề kháng lamivudine là thấp, đặc biệt là trước khi ALT bùng phát xảy ra.1.Quản lý điều trị HBV hoạt động lạiCó một thay đổi theo hướng khác khiến tạo một cơ hội hoạt động lại trong điều trịkhi ALT bùng phát xảy ra do sự xuất hiện của đề kháng hướng đến sự bùng phátvirus như điểm đánh dấu sự hoạt động lại . Sau sự chuyển đổi này và trong tiasang của dữ liệu như những trích dẫn trên, các kết luận hợp lý là có thể tốt hơn đểthay đổi điều trị khi đề kháng genotypic đầu tiên xảy ra và trước khi virus bùngphát. Điều này là do virus bùng phát có thể dự đoán trong hầu hết các tình huốngmà đề kháng genotypic xảy ra, dẫn đến mức đề khántg virus cao h ơn mà sau đóphải được ức chế.Với những xét nghiệm tuần tự về gen có độ nhạy cao mà khả năng kinh tế sẵn có,và giả định rằng nhà lâm sàng có đủ kiến thức để giải thích kết quả, thì khônngoan là để kiểm tra đề kháng genotypic khi có virus còn tồn tại tại một số điểmthời gian phù hợp với một khả năng đề kháng có ý nghĩa thống kê có thể xảy ra.Ví dụ, nếu một bệnh nhân d ùng lamivudine hoặc telbivudine có bất kỳ mức độvirus máu đước phát hiện tại 1 hoặc 2 năm, hoặc nếu một bệnh nhân d ùng adefovirmà có virus máu phát hiện tại năm 2 hoặc 3, xét nghiệm đề kháng genotypic làthích hợp ngay cả nếu bệnh nhân không gặp những xác định cổ điển của việc b ùngphát virus (tức là, gia tăng HBV DNA > 1 log10 với mức thấp nhất). Nếu đềkháng genotypic được phát hiện, điều trị với các thuốc ban đầu nên được tiếp tụcvà một loại thuốc không có đề kháng chéo nên được bổ sung, ví dụ, mộtnucleotide được thêm vào một nucleoside hoặc ngược lại. Phải được thừa nhậnrằng đây là một ngoại suy cho tất cả các trường hợp đề kháng từ các tài liệu cụ thểliên quan đến kháng lamivudine, nhưng về mặt sinh học việc đối lập nhau thì thúcđẩy nhau.2.Dự đoán đề kháng và chủ động giải quyết HBV trong quản lý điều trịGần đây, đã có một sự thay đổi sâu sắc trong suy nghĩ về cách tiếp cận tái phátkinh điển- một trong đó nhấn mạnh việc phát hiện sớm đề kháng genotypic –đểtiếp cận giải quyết chủ động mà quy cho ưu tiên cao để tránh sự phát triển của đềkháng genotypic, bùng phát virus ít hơn nhiều vì đề kháng genotypic. Điều này đãđược dựa trên dữ liệu với một số loại thuốc tương ứng mức virus HBV còn sót lạitại các thời điểm quan trọng được đo lường như việc ức chế hoàn toàn HBV DNA,chuyển đổi HBeAg huyết thanh, và xuất hiện đề kháng tại các điểm thời gian tiếptheo. Trong một nghiên cứu các bệnh nhân được điều trị lamivudine, Yuen và cácđồng nghiệp đã chứng minh rằng nếu HBV DNA không bị phát hiện (< 103 bảnsao / mL) ở 24 tuần thì 13% bệnh nhân có bùng phát virus do đề kháng ở trungbình tuần 120, so với 63% những ng ...