Chuẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị

Mở đầu: Trước năm 1977 định nghĩa THA kháng trị là khi BN có HA 140/90 mmHg (hay 160/90 mmHg cho bệnh nhân (BN) lớn tuổi hơn), bất chấp điều trị thuốc thích hợp. Nay định nghĩa này hiện đã thay đổi, với mục tiêu điều trị hạ thấp hơn dựa trên những nghiên cứu lớn.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Chuẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị Chuẩn đoán và xử trí tăng huyết áp kháng trị Mở đầu: Trước năm 1977 định nghĩa THA kháng trị là khi BN có HA>140/90 mmHg (hay 160/90 mmHg cho bệnh nhân (BN) lớn tuổi hơn), bấtchấp điều trị thuốc thích hợp. Nay định nghĩa này hiện đã thay đổi, với mụctiêu điều trị hạ thấp hơn dựa trên những nghiên cứu lớn (< 140/90 mmHgcho mọi BN, < 130/80 cho BN đái tháo đường và bệnh thận), cho dù tỉ lệtăng HA đang tăng theo tuổi, quá cân nhiều hơn và hoạt động thể lực ít hơn.Tại Mỹ, chỉ 1/3 BN THA đạt mục tiêu điều trị. Với mục tiêu điều trị thấphơn như vậy vấn đề THA kháng trị sẽ đề ra những thay đổi về điều trị nhiềuhơn trong tương lai (1,2,3). Những BN THA kháng trị đòi hỏi đánh giá cẩn thận và có chế độđiều trị tích cực hơn để hạn chế tổn thương cơ quan đích và nguy cơ biến cốtim mạch về sau. Bài viết này sẽ đề cập đến những thay đổi về định nghĩa,chiến lược chẩn đoán và điều trị THA kháng trị hiện nay. I. ĐỊNH NGHĨA, TỈ LỆ VÀ TIÊN LƯỢNG: 1. Định nghĩa (1,4,5): THA kháng trị là khi HA không đạt mục tiêu điều trị bất chấp chế độgồm 03 thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau, trong đó lý tưởng có 01 thuốclà lợi tiểu, thường ở liều tối đa trong khoảng thời gian thích hợp.(VD lợi tiểuThiazide đòi hỏi thời gian 03-06 tuần). Những BN THA mới được chẩnđoán hay chưa điều trị thì không được coi là THA kháng trị bất kể mức độTHA lúc đánh giá ban đầu. Mặc dù định nghĩa này có vẻ hơi tùy tiện ( arbitrary ) về số lượngthuốc điều trị, nhưng nó giúp xác định những BN ở mức nguy cơ cao có thểcó nguyên nhân điều trị được và có biện pháp chẩn đoán và điều trị thíchhợp cho đối tượng BN THA này. Một khái niệm mới nữa là BN dù HAkiểm soát tốt nhưng cần ≥ 4 thuốc hạ áp cũng coi là THA kháng trị. 2. Tỉ lệ: Tỉ lệ THA kháng trị thực sự không rõ, tuy nhiên không phải là ít,thay đổi từ 03-18%. Trong thử nghiệm HOT (Hypertention OptimalTreatment) , bất chấp điều trị hạ HA tích cực miễn phí bằng nhiều thuốc, tỉlệ THA kháng trị # 12% (6) Trong các thử nghiệm gần đây, THA kháng trị còn cao hơn. Thửnghiệm ALL HAT (Anti hypertension and Lipid Lowering treatment toprevent Heart Attack Trial) cho thấy sau 05 năm khoảng 60% BN đạt mụctiêu HA cả tâm thu và tâm trương, 34% BN có HA không đạt mục tiêu và27% phải dùng ≥ 03 thuốc (7) . Trong thử nghiệm INVEST (INternationalVErapamin-tradolapril STudy) gồm BN THA và bệnh mạch vành, khoảng29% BN không đạt mục tiên HA sau 02 năm điều trị mặc dù 59% BN dùng≥ 03 thuốc hạ áp (8). Trong nghiên cứu LIFE (Losartan Intervention ForEndpoint reduction in hypertention) gồm BN THA và phì đại thất trái, chỉ có48% BN đạt HA mục tiêu sau 05 năm điều trị phối hợp thuốc hạ áp tích cực(9). Trong bệnh viện chuyên về THA chỉ # 59% BN đạt HA mục tiêu dù đãdùng nhiều thuốc. Các dấu hiệu này chứng tỏ # 40% BN THA có thể có biểuhiện kháng điều trị dù được điều trị bởi bác sĩ (BS) tổng quát hay chuyênkhoa (4). 3. Tiên lượng: Tiên lượng của THA kháng trị so với Bn đã được kiểm soát HA cònchưa được đánh giá đầy đủ. Tuy nhiên, có thể thấy rằng tiên lượng là xấu ởnhững BN này vì thường kết hợp với nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch khácnhư đái tháo đường, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, phì đại thất trái và/ hoặcsuy thận. Lợi ích điều trị thành công rất lớn. Điều này được chứng minhtrong các thử nghiệm với giảm 96% biến cố tim mạch / 18 tháng khi sử dụngchế độ điều trị 03 thuốc hạ áp so với chứng ở BN THA nặng (4,10). II. ĐẶC ĐIỂM BN (1,4): HA không kiểm soát được thường là do THA tâm thu. Trong nghiêncứu Framingham về điều trị THA, 90% BN đạt được mục tiêu HA tâmtrương (< 90 mmHg), trong khi chỉ 49% đạt mục tiêu HA tâm thu (< 140mmHg). Nghiên cứu ALL HAT cũng cho kết quả tương tự vơí 67% đạtđược mục tiêu HA tâm thu, trong khi 92 % đạt mục tiêu HA tâm trương. Các yếu tố dự báo khó kiểm soát HA mạnh nhất là lớn tuổi (đặc biệt> 75 tuổi), phì đại thất trái, mập phì (BMI > 30kg/m2), và suy thận. Các yếutố khác bao gồm đái tháo đường, ăn nhiều muối, người Mỹ gốc Phi, phụ nữ,người da đen. Bảng 1 (4)Đặc điểm BN kết hợp với THA kháng trị-Lớn tuổi-HA lúc đầu cao-Mập phì-Chế độ ăn nhiều muối-Suy thận mạn-Đái tháo đường-Phì đại thất trái.-Da đen-Nữ giới-Sống ở vùng đông nam nước MỸ. Yếu tố gen: THA kháng trị thường xảy ra ở những nhóm BN nhất định, do vậy cóthể gen sẽ đóng vai trò quan trọng. Tuy nhiên những nghiên cứu về gen cònhạn chế. Trong một nghiên cứu ít ỏi về gen ở 347 BN Phần lan THA khángtrị về đột biến đơn vị b và Ỵ của kênh Na+ thượng tâm mạc (ENaC), độtbiến những đơn vị này có thể gây hội chứng Liddle, một thể hiếm đơn gen(monogen) của THA. So với người HA bình thường, biến đổi gen 2b EnaCvà Ỵ EnaC có tỉ lệ cao hơn ở BN THA kháng trị. Ở những BN này thườngkèm tăng thải K+ qua đường niệu liên quan với nồng độ Renin huyết tươngnhưng không liên quan với nồng độ aldosterol huyết tương lúc ban đầu. Enzyme CYP3A5 (11b-Hydroxysteroid dehydrogenase type 2) giữ vaitrò quan trọng trong chuyển hoá cortisol và corticosterone đặc biệt ở thận.Người Mỹ gốc Phi có Allele CYP3A5 có tỉ lệ THA cao hơn người khôngcó và tỉ lệ THA kháng trị cũng nhiều hơn. Như vậy có thể thấy rằng, mặc d ùsố liệu còn rất ít , nhưng các kết quả này ủng hộ việc xác định phân loại genđể giúp hướng điều trị . III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (1): Một khi đã chẩn đoán THA kháng trị, chúng ta cần tìm nguyên nhângây ra tình trạng này. Có thể phân loại THA kháng trị thành 06 nhóm chính.BN có thể có 01 hoặc nhiều nguyên nhân (bảng 1). Bảng 1: Nguyên nhân THA kháng trị 1-Tăng HA thứ phát. 2-Điều trị nội khoa không thích hợp hay không hợp lý . 3-BN không tuân thủ chương trình điều trị . 4-Tăng HA tâm thu ...