Cổ trướng xơ gan (Kỳ 2)

Tình hình điều trị cổ trướng trên thế giới: Việc điều trị cổ trướng xơ gan quan trọng nhất là chế độ ăn hạn chế muối và dùng thuốc lợi tiểu theo đường uống.1.1. Ăn nhạt đơn thuần tối thiểu 88mmol /24 giờ kết quả chỉ có 15% người bệnh giảm trọng lượng và giảm cổ trướng.1.2. Chọc tháo dịch cổ trướng người Hy Lạp cổ đại đã biết chọc hút dịch cổ trướng để điều trị cổ trướng. Mỗi lần chọc tháo khoảng trên 5 lít. Gần đây có những thông báo có trường hợp chọc tháo 22,5...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Cổ trướng xơ gan (Kỳ 2) Cổ trướng xơ gan (Kỳ 2) III. ĐIỀU TRỊ CỔ TRƯỚNG XƠ GAN: A. VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ CỔ TRƯỚNG TỪ TRƯỚC TỚI NAY: 1. Tình hình điều trị cổ trướng trên thế giới: Việc điều trị cổ trướng xơ gan quan trọng nhất là chế độ ăn hạn chế muốivà dùng thuốc lợi tiểu theo đường uống. 1.1. Ăn nhạt đơn thuần tối thiểu 88mmol /24 giờ kết quả chỉ có 15% ngườibệnh giảm trọng lượng và giảm cổ trướng. 1.2. Chọc tháo dịch cổ trướng người Hy Lạp cổ đại đã biết chọc hút dịchcổ trướng để điều trị cổ trướng. Mỗi lần chọc tháo khoảng trên 5 lít. Gần đây cónhững thông báo có trường hợp chọc tháo 22,5 lít mà vẫn an toàn. (Tuy nhiên điềucần lưu ý là cần vô trùng thật triệt để, dùng kim nhỏ cho dịch chảy ra từ từ. Tuyvậy cần chú ý rằng, khi mất đi một lượng dịch lớn cũng có nghĩa là loại bỏ đi mộtlượng anbumin trong dịch cổ trướng của người bệnh, những người đang thiếu hụtbổ thể (protein giảm) và kém dinh dưỡng do gan suy không thể tái tổng hợp bổ thểbình thường dẫn đến nhiễm khuẩn cho họ. Ngày nay để bổ khuyết cho nhược điểmnày, sau khi hút hết dịch cổ trướng người ta truyền Alverin, Dextran, Plasma,Glucoza 30% vào tĩnh mạch cho bệnh nhân (bù lại lượng albumin mất, vừa giữnước ở lại lòng mạch không thoát vào khoang màng bụng nữa, hoặc chỉ thoát mộtcách chậm chạp. 1.3. Dùng thuốc lợi tiểu: Có lợi thế là vẫn bảo toàn và bổ xung nồng độ bổthể trong huyết thanh cũng như trong dịch cổ trướng. Nhưng theo Montero vẫnmuốn dùng liệu pháp chọc hút dịch để điều trị ban đầu cho cả người có cổ trướngcăng (tense ascites) Và không căng (non - tense ascites). Song ông ta nhấn mạnhcần thận trọng nhất là với những người phải chọc đi chọc lại vẫn không kết quảmặc dù đã điều trị rất nghiêm túc. Khi điều trị cổ trướng tốt nhất là điều trị nội trú - Vì nghỉ ngơi tại giường về mặt lý thuyết có thể làm giảm renin huyếtthanh và tăng Natri niệu nhưng lại có thể gây loét do nằm. - Theo dõi được chế độ ăn kiêng cho bệnh nhân - Theo dõi được điện giải máu, niệu và creatinin máu để bổ xung kịp thời. - Theo dõi được lượng nước ra, vào để bổ xung hoặc bớt đi kịp thời (hạnchế dịch khi nồng độ muối HT hạ dưới 120mmol/L) Nồng độ muối của nước tiểu có thể đo ngay từ lúc nhập viện để tiến hànhliệu pháp lợi tiểu. Nước tiểu là đường thải muối chủ yếu của những người bệnhnhẹ. Những người không bài tiết được một lượng lớn phân hàng ngày. Muốn biếtsự cân bằng muối cần theo dõi dịch vào (gồm ăn kiêng, bổ xung năng lượng,lượng muối trong dịch truyền và trong nước uống hàng ngày).Với lượng muối bàixuất theo nước tiểu hàng ngày. Bài xuất muối trong nước tiểu vượt quá ngưỡng ănkiêng là việc biểu hiện của việc giảm trọng lượng (chẳng hạn người bệnh dùng88mmol trong ngày và bài xuất 100mmol/24 giờ theo nước tiểu là tiên lượng tốt).Lý tưởng nhất là thu thập lượng nước muối trong nước tiểu cả ngày, nhưng có thểước tính bằng nồng độ muối của mẫu với lượng nước tiểu 24 giờ. Một quan niệmphổ biến là: lượng muối trong nước tiểu không thể giải thích đơn giản chỉ liênquan đến lượng thuốc lợi tiểu người bệnh đang dùng. Nhưng dù sao nếu nồng độmuối trong nước tiểu chỉ giảm ít hơn l0mmol/l và lượng nước tiểu chỉ giảm dướimột lít /24 giờ dù đang dùng thuốc lợi tiểu thì nhất thiết phải tăng liều để gây bàitiết Na niệu tăng lên. Kiểm tra lượng muối bài tiết qua nước tiểu giúp xác định liềutối đa (ưu) của thuốc lợi tiểu liều phải được tăng lên đến mức cân bằng muối cótác dụng. Một cân bằng muối âm tính kèm theo giảm trọng lượng cơ thể 0,5kg/24giờ (với người bệnh không có phù ngoại vi) và 1,0kg/24 giờ (với người có phùngoại vi) là đích hợp lý (liều lượng thuốc lợi tiểu như vậy là có hiệu quả tối ưu).Do người bệnh phù ngoại vi chịu một cân bằng muối âm tính lớn hơn và giảmtrọng lượng nhanh hơn. Nếu Na niệu cao hơn 88mmol/24 giờ mà người bệnhkhông giảm trọng lượng chứng tỏ bệnh nhân không ăn kiêng đúng mức. Nhiều nghiên cứu cho phép chọn lựa lợi tiểu và sự phối hợp của chúng.Dùng đơn độc Furosemid kém tác dụng và làm giảm kali nhiều hơn dùng đơn độcSpironolactol hay kết hợp Furosemid với Spironolactol. Đợt tấn công của thuốc lợitiểu không kết hợp với Spironolactol xấp xỉ 2 tuần. Việc dùng kéo dài sẽ dẫn đếnthời gian bán hủy của thuốc tăng lên. Việc điều trị kinh điển tăng dần liềuspironolactol đến liều 400mg (4 viên)/24giờ trước khi bổ xung furosemid khôngđược thời gian ủng hộ. Sự kết hợp giữa Spironolactol với Furosemid là công thức hiệu quả nhất đểgiảm thời gian nằm viện. (bằng thời gian tấn công của dùng Furosemid đơn thuần)và giảm bớt các rối loạn do mất cân bằng kali. Liều khởi đầu là l00mgSpironolactol với 40mg Furosemid uống một lần vào buổi sáng (việc chia đềukhông được dược lực học theo thời gian ủng hộ). Với liều ấy chúng không làmgiảm trọng lượng hay tăng bài tiết ...