Cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên

Đau thắt ngực không ổn định (Unstable Angina) (ĐNKÔĐ) là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị.- Tiên lượng của ĐNKÔĐ cũng nặng nề không kém nếu so với NMCT.- Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q); và ĐNKÔĐ. Trong đó, người ta thường xếp NMCT không Q và ĐNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọi là...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên Cơn đau thắt ngực không ổn định vànhồi máu cơ tim không có ST chênh lênI. Mở đầu.- Đau thắt ngực không ổn định (Unstable Angina) (ĐNKÔĐ) là một trong nhữngvấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộmới trong chẩn đoán và điều trị.- Tiên lượng của ĐNKÔĐ cũng nặng nề không kém nếu so với NMCT.- Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên(hoặc có Q); NMCT cấp không có ST chênh lên (không Q); và ĐNKÔĐ. Trongđó, người ta thường xếp NMCT khôn g Q và ĐNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọilà Bệnh mạch vành không ổn định và có cách xử trí như nhau.- Trong bài này đề cập chủ yếu đến ĐTNKÔĐ trong bối cảnh của bệnh mạch vànhkhông ổn định nhưng cũng là để áp dụng cho điều trị NMCT không có sóng Q.II. Sinh lý bệnh1. Cho đến nay người ta đ• hiểu rõ cơ chế của ĐNKÔĐ là sự không ổn định củamảng xơ vữa và mảng này bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trongNMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút. Nếu sự nứt vỡlà lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT. Nếusự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đólà ĐNKÔĐ. Tuy nhiên, ĐNKÔĐ có thể diễn biến nặng và biến thành NMCT thựcsự.2. Sự hình thành cục máu đông: Như đ• trình bày ở trên, khi mảng xơ vữa bị vỡ,lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thểIIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêmvào đó tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm comạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông.3. Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôidưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổn định. Trong thực tếmột số yếu tố sau có thể làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạnnhịp tim, cường giáp...III. Chẩn đoán1. Lâm sàng.a. Đặc điểm lâm sàng các bệnh nhân ĐNKÔĐ.So với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐNKÔĐ thường có tuổi già hơn, có tỷ lệ tiểuđường cao hơn, THA và rối loạn Lipid máu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vào đó sốbệnh nhân ĐNKÔĐ sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng nhiều.b. Triệu chứng cơ năng.Triệu chứng đau ngực cũng giống như trong đau ngực ổn định đ• mô tả, chỉ có sựkhác nhau về tính chất, trong ĐNKÔĐ tính c hất dữ dội hơn, kéo dài hơn, có thểxảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates.c. Khám lâm sàng.- Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán ĐNKÔĐ, nhưng khám lâm sàng là cựckỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ,biến chứng...- Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm phế quản,viêm khớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo ...- Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim...b. Cận lâm sàng• Điện tim đồ- Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: chênh xuống, T đảo chiều,ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện blocnhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.- Có tới 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ.- Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu l à xem có sựthay đổi của men tim hay không.• Men tim.- Vì tính chất khó phân biệt với NMCT (không sóng Q) và có thể tiến triển đếnNMCT của ĐNKÔĐ nên mọi bệnh nhân cần được làm xét nghiệm men tim vàtheo dõi các men này.- Các men thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MB; Troponin T và I.- Về nguyên tắc trong ĐNKÔĐ không có sự thay đổi các men tim, tuy nhiên trongmột số trường hợp có thể thấy tăng đôi chút men Troponin I và điều này báo hiệutiên lượng xấu hơn. Trong NMCT không Q thì có tăng men tim.• Siêu âm tim.Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có),đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van timkèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt.• Các nghiệm pháp gắng sức.- Cần chú ý là khi đ• có chẩn đoán chắc chắn là ĐNKÔĐ thì thường không có chỉđịnh làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.- Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàngkhông điển hình, không có thay đổi trên ĐTĐ và đ• điều trị ổn định tại bệnh việntrong vài ngày.• Chụp động mạch vành.Chỉ định chụp động mạch vành trong ĐNKÔĐ được các tác giả thống nhất là ởnhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệpĐMV nếu có thể. Các chỉ định khác là khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc tái phátđau ngực sau khi đ• dùng thuốc điều trị tối ưu, khi bệnh nhân có suy tim, rối loạnnhịp, giảm chức năng thất trái.... (xem phần điều trị). Hiện nay một số trung tâmtrên thế giới chủ trương chụp ĐMV và can thiệp cho mọi bệnh nhân ĐNKÔĐngay thì đầu. Tuy nhiên, cách này chưa tỏ ra lợi ích vượt trội so với cách điều ...