Cơn tăng huyết áp: điều trị cấp cứu hay dự phòng?

Nội dung bài viết "Cơn tăng huyết áp: điều trị cấp cứu hay dự phòng?" của PGS TS Nguyễn Đức Công trình bày về vấn đề tăng huyết áp, định nghĩa tăng huyết áp qua các hướng dẫn, dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng cơn tăng huyết áp, điều trị cơn tăng huyết áp và điều trị cấp cứu hay dự phòng cơn tăng huyết áp.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Cơn tăng huyết áp: điều trị cấp cứu hay dự phòng?CƠN TĂNG HUYẾT ÁP: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU HAY DỰ PHÒNG?PGS TS Nguyễn Đức CôngMở đầuTăng huyết áp (THA) hệ thống là một bệnh cơ thể mạn tính hay gặp nhất tác động tới hơn 1 tỷ ngườitrên thế giới. THA là một yếu tố nguy cơ sớm đối với tim mạch, thận, và mạch máu não; THA đượccho là nguyên nhân gây ra khoảng 7 triệu ca tử vong cho mỗi năm [1]. Cơn THA xảy ra với rất nhiềutình huống lâm sàng, nhưng có điểm chung là tăng mạnh và nhanh trị số huyết áp, thường là >180/120 mmHg; cùng với sự tiến triển hoặc đe dọa tổn thương cơ quan đích.Nhận biết và đánh giá ban đầu cơn THA rất quan trọng giúp xử trí kịp thời và hợp lý. Hầu hết cáccơn THA là có thể dự phòng được và là hậu quả của các trường hợp THA trước đó không được điềutrị hoặc điều trị nhưng không kiểm soát được huyết áp thỏa đáng hoặc không gắn bó điều trị [2-4].Vậy đối với những cơn THA thì điều trị cấp cứu hay dự phòng là biện pháp tối ưu hơn?Định nghĩa THA qua các Hướng dẫn:Việc định nghĩa về mức huyết áp đã trải qua rất nhiều thời gian và công sức, nhưng đến nay đồngthuận nhiều nhất là theo Hội tăng huyết áp Châu Âu (ESH)/ Hội tim học Châu Âu(ESC) [5] và Báo cáo thứ 7 của Ủy ban liên tịch quốc gia Hoa Kỳ (JNC7) [2], THA được định nghĩakhi huyết áp tâm thu (HATTh) trên 140 mmHg hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) trên 90 mmHg ởnhững bệnh nhân có THA đã biết hoặc đo trên 2 lần. THA là một thực thể đa dạng, nhưng luôn làyếu tố nguy cơ liên tục gây tổn thương cơ quan đích từ mức độ dưới lâm sàng, đến bệnh lý lâm sàng,rồi đến các biến cố tim mạch, và tử vong [6].Mặc dù không có phân loại trong báo cáo của JNC7 này, một trường hợp THA với HATTh trên 179mmHg hoặc HATTr trên 109 mmHg được gọi với thuật ngữ là “THA nặng”. Sự tăng mức độ và tốcđộ tổn thương các cơ quan đích có ý nghĩa hơn việc gia tăng trị số huyết áp. Mức độ tăng trị số HAvà thời gian diễn tiến THA sẽ quyết định kết cục toàn bộ. Người ta ước lượng rằng có từ 1 – 2 %trong quần thể người THA sẽ có tình trạng tăng cao HA nặng và cấp tính được gọi với thuật ngữ là“cơn THA”[7]. Một cơn THA thường được cho là khi HATTh trên 180 mmHg hoặc HATTr trên 120mmHg, có hoặc không có tổn thương cơ quan đích[8]. Cơn THA còn được mô tả hơn nữa như làTHA khẩn cấp hoặc THA cấp cứu. Điểm phân biệt các tình trạng này là mức độ tăng trị số HA và sựcó hay không có tổn thương cơ quan đích.- Định nghĩa THA cấp cứu (hypertensive emergency) là tình huống mà trị số huyết áp tăng caokhông kiểm soát được, tổn thương tiến triển ở các cơ quan đích (não, thận, tim), cần điều trị hạ huyếtáp ngay (chú ý mức huyết áp trước đó) trong một khung thời gian từ vài phút đến vài giờ. Các tìnhhuống lâm sàng thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán THA cấp cứu bao gồm bệnh não do THA, phình ĐM chủbóc tách, suy thất trái có phù phổi, nhồi máu cơ tim cấp, sản giật, và suy thận cấp. THA cấp cứu cònđược gọi là cơn THA; mức huyết áp hơn 180/120 mmHg, thường gặp là trên 220/140 mmHg [4].- Định nghĩa THA khẩn cấp (hypertensive urgency) ít rõ ràng hơn, là tình huống mà trị số huyết áptăng cao không kiểm soát được, chưa có bằng chứng tiến triển hoặc đe dọa tổn thương ở các cơ quanđích (não, thận, tim), không cần phải điều trị hạ huyết áp ngay lập tức trong một khung thời gian từvài giờ đến 24 giờ. THA khẩn cấp là thuật ngữ có nhiều nghi vấn về tính giá trị, ví dụ có thể đượcgộp chung trong thuật ngữ cơn THA hoặc được coi như là THA nặng có triệu chứng; mức huyết ápthường gặp là trên 180/110 mmHg [4].Khác biệt giữa THA cấp cứu và THA khẩn cấp tùy thuộc vào sự hiện diện của tổn thương cơ quanđích, quan trọng hơn là vào mức tăng tuyệt đối của huyết áp [4].- THA ác tính (malignant hypertension) được Franz Volhard và Theodor Fahr đặt ra đầu tiên năm1914 [9]. Những thay đổi cơ bản về HA tương tự THA khẩn cấp mà chúng ta nhận ra ngày hôm nay.Các tác giả này mô tả tình trạng này ở những người có THA nặng song hành với suy thận, bệnh võng1mạc với phù gai thị, hoại tử dạng sợi, tăng urê máu, và tử vong nhanh chóng. Năm 1921, Keith vàWagener nhận biết các bệnh nhân tương tự có phù gai thi và bệnh võng mạc nặng mà không có suythận, đi đến kết luận rằng có THA ác tính các triệu chứng có thể xảy ra độc lập. Hai tác giả này đưara thuật ngữ “THA gia tốc”[10]. Năm 1928 Oppeinheimer và Fishberg lần đầu tiên mô tả một tìnhtrạng bệnh não do THA đi kèm với đau đầu, co giật, và khiếm khuyết hệ thần kinh trung ương vớitên THA gia tốc[11].- THA gia tốc (accelerated hypertension) hiện được nhận ra khi có tăng trị số HA rất mãnh liệt vớiHATTh trên 179 mmHg hoặc HATTr trên 109 mmHg đi kèm với xuất huyết ở mắt, xuất tiết, vàkhông có phù gai thị.Thuật ngữ THA ác tính trước đây có liên quan đến bệnh não hoặc bệnh thận hiện không còn dùngnữa và được loại bỏ khỏi các Hướng dẫn Kiểm soát HA Quốc gia và Quốc tế; nhưng tình trạng hộichứng này lại được mô tả tốt nhất với thuật ngữ THA cấp cứu hoặc cơn THA.Các tình huống cơn THA cần chú ý đặc biệt:- THA hậu phẫu: định nghĩa có tính áp đặt, khi HATTh trên 190 mmHg và/hoặc HATTr trên 100mmHg ở 2 lần đo và ghi nhận ở BN sau cuộc phẫu thuật [12].- THA trên phụ nữ có thai: sản giật, khi HATTh trên 169 mmHg hoặc HATTr trên 109 mmHg ở mộtphụ nữ có thai phải được xem là 1 THA cấp cứu đòi hỏi phải xử trí ngay tức thì [12].Dịch tễ họcHội chứng THA cấp cứu trước đây được Volhard và Fahr mô tả lần đầu năm 1914 với tên THA áctính, là tình trạng tăng huyết áp mạnh và nhanh đi kèm các dấu hiệu tổn thương mạch máu tới tim,não, võng mạc, và thận có tiến trình nhanh chóng dẫn đến chết người bằng cơn đau tim, suy thậnhoặc đột quỵ.- Trước khi phát triển các thuốc trị THA, tỷ lệ tử vong trong 1 năm của THA ác tính không đượcđiều trị là 79% [13]- Ước lượng khoảng 1% số BN THA sẽ có cơn THA trong suốt cuộc đời [14]- Dịch tễ học cơn THA song hành với sự phân bố THA nguyên phát trong cộng đồng- Cơn THA chiếm 27% tổng số trường hợp khẩn cấp/cấp cứu về y khoa; trong đó THA khẩn cấp haygặp hơn THA cấp cứu ...