CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU VÀ SỐNG CÒN CƠ TIM

Chẩn đoán xác định bệnh nhân có thiếu máu cơ tim là cần thiết, nhưng để biết bệnh nhân nào_cần can thiệp tái thông mạch vành có hiệu quả là điều quan trọng.Vùng cơ tim mất chức năng nhưng vẫn còn sống sẽ có khả năng hồi phục sức co bóp sau khi được tái tưới máu đầy đủ. Cơ tim mất chức năng nhưng vẫn còn sống sót được chia thành hai nhóm tình trạng sinh lí bệnh là: cơ tim ngủ đông và cơ tim choáng váng. Vùng cơ tim choáng váng (stunned myocardium) là vùng bị...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU VÀ SỐNG CÒN CƠ TIM CỘNG HƯỞNG TỪ TIM TRONG ĐÁNH GIÁ THIẾU MÁU VÀ SỐNG CÒN CƠ TIMChẩn đoán xác định bệnh nhân có thiếu máu cơ tim là cần thiết, nhưng để biếtbệnh nhân nào_cần can thiệp tái thông mạch vành có hiệu quả là điều quan trọng.Vùng cơ tim mất chức năng nhưng vẫn còn sống sẽ có khả năng hồi phục sức cobóp sau khi được tái tưới máu đầy đủ. Cơ tim mất chức năng nhưng vẫn còn sốngsót được chia thành hai nhóm tình trạng sinh lí bệnh là: cơ tim ngủ đông và cơ timchoáng váng. Vùng cơ tim choáng váng (stunned myocar dium) là vùng bị tổnthương do thiếu máu một giai đoạn ngắn dẫn đến mất chức năng co bóp, nh ưngsức co bóp sẽ hồi phục theo thời gian. Vùng cơ tim ngủ đông (hibernatingmyocardium) là hậu quả của thiếu máu mãn tính, nguồn tưới máu giảm sút chỉ đủđể duy trì cơ tim sống sót, nhưng không đủ cho quá trình chuyển hóa mô một cáchđầy đủ, do đó sẽ có sự tự điều chỉnh giảm chuyển hóa tế b ào cơ tim. Hoặc đôi khicơ tim ngủ đông là do cơ tim bị choáng váng lập đi lập lại. Vùng cơ tim ngủ đôngsẽ hồi phục sau khi được tái tưới máu đầy đủ, nếu không nó sẽ có nguy cơ bị thoáihóa tế bào (xơ hóa lan rộng hơn), mất sức co bóp hoặc nhồi máu,_hoại_tử.Việc xác định tính sống còn, xác định có vùng cơ tim bị choáng váng và đang ngủđông sẽ giúp quyết định bệnh nhân nào cần tái thông mạch vành. Chụp hình cinéMRI với test sử dụng dobutamine liều thấp để gây đáp ứng kích thích tăng co bópở vùng cơ tim còn sống sót. Vùng sẹo cơ tim là vùng không còn mô sống sót vàkhông có lợi gì khi được tái thông. Nhưng việc nhận định vùng cơ tim đã nhồi máuhoặc đã tạo sẹo cũng là điều quan trọng vì sẹo cơ tim là một yếu tố gây ra loạnnhịp nhanh thất. Vùng sẹo và số lượng sẹo có thể chẩn đoán được trên hình MRItăng bắt thuốc muộn (DE-MRI).Bài tổng quan về vai trò của MR tim mạch trong đánh giá tưới máu và sống còncủa cơ tim, trình bày khái quát các kỹ thuật tiêm thuốc thì muộn, gắng sức vớidobutamine và hình ảnh tưới máu MR sử dụng adenosine.Một chương trình khảo sát tim nhiều bước để đánh giá sự thiếu máu và sống còncơ tim đã được nghiên cứu rộng rãi, ngày càng được thực hiện nhiều, giúp tăng độchính xác việc phát hiện bệnh mạch_vành.1. Ciné MR để đánh giá hình thái tim và chức năng tâm thu và vận động vùng thấttrái ở thì tĩnh.2. Tưới máu gắng sức MR trong khi tiêm truyền adenosine để phát hiện thiếu máucơ tim.3. Tưới máu MR ở thì tĩnh để hỗ trợ phân biệt các khiếm khuyết tưới máu thật sựvới xảo ảnh.4. DE-MRI để phát hiện nhồi máu cơ tim và xác định tính sống còn cơ tim.Dobutamine tác dụng như một dẫn chất beta có chọn lọc làm tăng co bóp cơ timvà nhịp tim, do đó sẽ làm tăng sự tiêu thụ năng lượng và oxy. Khi dùng liều thấpdobutamine sẽ làm tăng sức co bóp của vùng cơ tim còn sống sót nhưng đang ngủđông. Với liều cao thì sự tăng nhu cầu oxy cho cơ tim sẽ dẫn đến thiếu máu trongvùng cấp máu của các động mạch bị hẹp và sẽ làm xuất hiện các bất thường vậnđộng thành mới. Vì vậy dobutamine có công dụng kép: liều thấp dùng để đánh giásống còn và liều cao sẽ làm bộc lộ vùng thiếu máu.Nghiệm pháp này cũng có bất lợi là: khi dùng dobutamine liều cao có thể gây racác tác dụng phụ nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim và rối loạn nhịp gồm nhanhthất và rung thất, do đó việc theo dõi đáp ứng thuốc khá phức tạp. Để nghiệm phápgắng sức với dobutamine được kiểm soát một cách an toàn, bác sĩ phải có khảnăng nhận biết ngay các bất thường vận động thành mới xuất hiện để tránh việcgắng sức quá mức và phải có các kỹ năng hồi sức tim mạch tốt để điều trị bất kỳbiến chứng nào tại chỗ. Các chống chỉ định của nghiệm pháp gắng sức vớidobutamine gồm: cao huyết áp động mạch nghiêm trọng, đau thắt ngực không ổnđịnh, hẹp động mạch chủ, loạn nhịp tim nghiêm trọng, bệnh cơ tim hạn chế vàviêm cơ tim.Nghiệm pháp gắng sức với dobutamine liều thấp (TGSDLT) đ ược thực hiện ởbệnh nhân đã có bất thường vận động thành ở thì tĩnh, để phân biệt giữa sẹo cơ timvà cơ tim đang ngủ đông hoặc cơ tim choáng váng, nếu bất thường vận động thànhđược cải thiện với dobutamine liều thấp thì đó là vùng cơ tim còn sống sót. Liềuthông thường là 5-10 microgram/kg/phút. Một số nghiên cứu đã cho kết quả giá trịtiên đoán dương là 89% và giá trị tiên đoán âm là 73% trong việc xác định tínhsống còn cơ tim. TGSDLT còn được dùng để tiên đoán sự đáp ứng sau tái thôngvới độ nhạy 76% và độ đặc hiệu là 100%. TGSDLT cũng được so sánh với hìnhMR tăng bắt thuốc muộn (DE-MRI), có nghiên cứu đã ghi nhận TGSDLT ưu thếhơn trong việc tiên đoán sự hồi phục khi phạm vi sẹo nhồi máu động mạch bị hẹp sẽ không tăng. Test sử dụng gắng sức bằng thuốc adenosinehoặc dipyridamole để tạo hình ảnh tưới máu khác nhau giữa vùng cơ tim bìnhthường và vùng thiếu máu do hẹp mạch. Adenosine thường được dùng hơn vì cóthời gian bán hủy cực ngắn (~10giây), adenosine làm dãn cơ trơn mạch máu, dãnmạch, tăng máu đến động mạch vành. Tác dụng phụ thường gặp là: đỏ bừng mặt,thở ngắn, nặng ngực và cảm giác nặng chân, nặng hơn là: co thắt phế quản vàblock nhĩ thất, nhưng hiếm gặp, thường thoáng qua và hồi phục nhanh khi ngưngthuốc. Chống chỉ định MRTMGS với adenosine gồm: đau thắt ngực không ổnđịnh, huyết áp thấp nghiêm trọng (HA max < 90mmHg), hen suyễn không kiểmsoát được hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nặng, block nhĩ thất độ 2 hoặc 3.Liều adenosine là 140 microgram/kg/phút tiêm truyền 4-6 phút và bắt đầu chụpvào thời điểm 3-4 phút cùng lúc với tiêm nhanh chất tương phản từ gadoliniumliều 0.05mmol/kg. Trên chuỗi xung T1W hồi phục đảo chiều hoặc khử mỡ, vùngcơ tim thiếu máu với giảm tưới máu, có hạn chế ngấm gadolinium, thời gian T1dài hơn nên xuất hiện đen hơn so với cơ tim bình thường. Hình MRTMGS sẽ đượckết hợp với hình MR tưới máu thì tĩnh. Việc phân tích hình ảnh có thể được thựchiện bằng cách đánh giá bằng mắt thường đơn giản hoặc bằng phương pháp địnhlượn ...