CT ĐÁNH GIÁ VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Có thể gặp khó khắn khiđưa ra chẩn đoán lâm sàng viêm ruột thừa cấp. Ở phụ nữ tiền mãn kinh và người già, nhiều bệnh lý gồm phụ khoa, có thể có triệu chứng lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp. Hiện nay, ngày càng có nhiều chẩn đoán viêm ruột thừa cấp dựa vào CT, với 88% bệnh nhân được chụp CT trước khi cắt ruột thừa.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
CT ĐÁNH GIÁ VIÊM RUỘT THỪA CẤPCT ĐÁNH GIÁ VIÊM RUỘT THỪA CẤP 127-10-2009 | admin | 1,350 views | 1 phản hồi »TÓM TẮTCó thể gặp khó khắn khiđưa ra chẩn đoán lâm sàng viêm ruột thừacấp. Ở phụ nữ tiền mãn kinh và người già, nhiều bệnh lý gồm phụkhoa, có thể có triệu chứng lâm sàng giống viêm ruột thừa cấp.Hiện nay, ngày càng có nhiều chẩn đoán viêm ruột thừa cấp dựavào CT, với 88% bệnh nhân được chụp CT trước khi cắt ruột thừa.Trong bài này, chúng tôi sẽ bàn luận các hình ảnh CT của ruột thừabình thường và viêm ruột thừa, ý nghĩa của ruột thừa không nhìnthấy được và vai trò của CT trong xử trí. Bài này chỉ đề cập đếnbệnh nhân người lớn.Hình ảnh CT ruột thừa bình thườngRuột thừa bình thường nằm ở hố chậu phải ở đáy manh tràng và cóchiều dài từ 0.6 đến 33cm. Thông thường nhất, ruột thừa nằm ởphía sau manh tràng, nhưng vị trí có thể thay đổi. Việc nhận ra vanhồi manh tràng chứa mỡ là bước đầu tiên giúp định vị ruột thừa(hình 1A). kế tiếp, đi theo manh tràng khoảng 2-3cm về phía dướiđến đáy của nó thường xác định được lỗ ruột thừa (hình 1B). Việcxác nhận ruột thửa bị tịt ở đầu tận (vì vậy không có mạch máuhoặc đoạn cuối hồi tràng) là bước chính. Ở người lớn khoẻ mạnhkhông bị viêm ruột thừa cấp, đường kính ruột thừa khi xẹp có thểlên đến 7mm và đường kính lúc chướng hơi có thể đến 10mm. 2Hình 1. Viêm ruột thừa cấp. A và B: A nam 61 tuổi đau hố chậuphải 1 ngày và buồn nôn. CT cản quang tĩnh mạch và đường uốngthấy van hồi manh tràng chứa mỡ (A, mũi tên) và lỗ ruột thừa ởphía dưới một chút (B, mũi tên). C, ruột thừa (mũi tên dài) dàythành và chướng đường kinh 14mm. Tăng đậm độ mỡ quanh ruộtthừa (mũi tên ngắn) chứng tỏ viêm quanh ruột thừa. Các dấu hiệuCT phù hợp với viêm ruột thừa, được xác nhận lúc phẫu thuật vàbệnh học.Hình ảnh CT của viêm ruột thừa cấp 3Tiêu chuẩn chính để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên CT là ruộtthừa chướng, thành dày và biến đổi viêm quanh ruột thừa. Ruộtthừa chường trên CT được định nghĩa khác nhau trên Y văn làđường kính >=6mm hoặc >=8mm. Tuy nhiên trong một nghiêncứu 244 bệnh nhân có bằng chứng bệhn học viêm ruột thừa cấpđược chụp CT đa lát cắt trước phẫu thuật, Bixby và cs. thấy đườngkính của viêm ruột thừa cấp từ 4mm đến 22mm. Vì có sự trùng lắpđáng kể giữa đường kính rột thừa bình thường và ruột thừa viêm,nên việc chỉ dựa vào đường kính mà không tính đến sự có mặt haykhông có các thay đổi viêm quanh ruột thừa có thể dẫn đến đọcdương tính giả trên CT.Việc đánh giá có hay không có viêm quanh ruột thừa có thể đượcthực hiện bằng cách so sánh đậm ộ mỡ quanh ruột thừa với đậm độmỡ ở nơi nào đó trong vùng bụng chậu. Việc xác định có haykhông có viêm quanh ruột thừa được chỉ ra bằng sự tăng đậm độmỡ quanh ruột thừa (hình 1C) có thể gặp khó khăn ở bệnh nhân cóít mỡ trong ổ bụng.Bắt buộc phải đánh giá toàn bộ chiều dài ruột thừa vì viêm có thểxảy ra chỉ ở đỉnh ruột thừa (viêm ruột thừa “đỉnh”, hình 2). Viêmphần còn lại của ruột thừa sau khi cắt ruột thừa không hoàn toàn(viêm” mỏm sót” ruột thừa, hình 3 ). 4Hình 2. Viêm đỉnh ruột thừa. Nam 23 tuổi đau bụng. A. CT khôngcản qaung tĩnh mạch hoặc đường uống thấy ruột thừa bình thườngở phẩn gần và phần giữa (mũi tên). C, tăng đậm độ mỡ quanh ruộtthừa ở phần xa (mũi tên) phản ảnh viêm đỉnh ruột thừa . Ruột thừacó đỉnh hoại thư thấy lúc phẫu thuật. 5Hình 3. Viêm mỏm sót ruột thừa. A. Bệnh nhân nam 51 tuổi đauhố chậu phải 1 ngày. 5 năm trước đây, bệnh nhân được phẫu thuậtcắt ruột thừa nội soi ở bệnh viện khác. CT cản quang tĩnh mạch vàđường uống thấy sỏi ruột thừa (mũi tên) ở lỗ ruột thừa (A), C,manh tràng. B, phần còn lại của ruột thừa ngắn, dày thành, xuấtphát từ manh tràng (C). Ghi nhận đường kẹp ruột thừa (mũi tên) ởđáy mỏm sót ruột thừa bị dãn. C: tăng đậm độ mỡ quanh ruột thừa(mũi tên dài) chứng tỏ viêm quanh ruột thừa. Đường kẹp ở đáyruột thừa cũng nhìn thấy (mũi tên ngắn). Viêm ruột thừa ấp thấylúc phẫu thuật và bệnh học. (Courtesy of Richard D. Moreno, MD,Atlanta, Georgia.)Đặc điểm CT của thủng ruột thừaChẩn đoán thũng ruột thừa trên CT có tầm quan trọng trên lâmsàng. Phẫu thuật viên có thể chọn lựa điều trị không phẫu thuậtbằng kháng sinh (hình 4) cùng với dẫn lưu qua da nếu có abscess 6có thể dẫn lưu được. Phẫu thuật loại bỏ viêm ruột thừa thủng cóthể gặp khó khăn do giải phẫu bị xáo trộn và khó đóng mỏm ruộtthừa bị viêm. Trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp (meta-analyse) mới đây, việc phẫu thuật loại bỏ ruột thừa thủng liên quanvới tỉ lệ biến chứng cao (36.5%) so với điều trị không phẫu thuật(13.5%). Biến chứng có thể xảy ra sau khi loại bỏ ruột thừa thủnglà tạo ra abscess trong ổ bụng (hình 5).Trên lâm sàng, phẫu thuật viên dựa vào thời gian của triệu chứng(>3 ngày) và có sự hiện diện của khối sờ được để chẩn đoán viêmruột thừa thủng. Các dấu hiệu CT đặc hiệu cho viêm ruột thừathủng gồm abscess quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống. Các dấuhiệu abscess quanh ruột thừa và khí ngoài lòng ống cho thấy có độđặc hiệu theo thứ tự là 99% và 98% đối với viêm ruột thừa thủng.Tuy nhiên, độ nhạy của các dấu hiệu này thấp (34% và 35%). Vìvậy, khi có khí ngoài lòng ống quanh ruột thừa hoặc abscess quanhruột thừa, chúng ta có thể chẩn đoán một cách tự tin là thủng ruộtthừa. Tuy nhiên, không có các dấu hiệu này không loại trừ đượcthủng. các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết bắt quang thànhkhu trú thấy nhạy hơn đối với thủng (theo thứ tự là 37% và 64% )nhưng ít đặc hiệu (76% và 80% ) theo Bixby và cs. trong nghiêncứu 62 bệnh nhân viêm ruột thừa thủng và 182 bệnh nhân viêmruột thừa không thủng.Hình 4. Viêm ruột thừa thủng, điều trị không phẫu thuật. A: nam19 tuổi có bệnh sử đau bụng 3 ngày, sốt và buồn nôn. CT cảnquang tĩnh mạch và đường uống thấy ruột thừa (mũi tên dài) xuấtphát từ manh ...