ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina, ĐTNKÔĐ) là một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán và điều trị. Hàng năm ở Mỹ ước tính có tới 700 000 bệnh nhân nhập viện vì ĐTNKÔĐ. Tiên lượng của ĐTNKÔĐ cũng nặng nề không kém nếu so với NMCT.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNHĐau thắt ngực không ổn định (unstable angina, ĐTNKÔĐ) là một trong những vấnđề khá thời sự hiện nay do tính chất th ường gặp của nó cũng như nhiều tiến bộmới trong chẩn đoán và điều trị. Hàng năm ở Mỹ ước tính có tới > 700 000 bệnhnhân nhập viện vì ĐTNKÔĐ. Tiên lượng của ĐTNKÔĐ cũng nặng nề không kémnếu so với NMCT.Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặccó Q); NMCT cấp không Q; và ĐTNKÔĐ. Trong đó, người ta thường xếp NMCTkhông Q và ĐTNKÔĐ vào cùng một bệnh cảnh gọi là Bệnh mạch vành không ổnđịnh và có cách xử trí như nhau.Trong bài này đề cập chủ yếu đến ĐTNKÔĐ trong bối cảnh của bệnh mạch vànhkhông ổn định nhưng cũng là để áp dụng cho điều trị NMCT không có sóng Q.Sinh lý bệnhCho đến nay người ta đã hiểu rõ cơ chế của ĐTNKÔĐ là sự không ổn định củamảng xơ vữa và mảng này bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trongNMCT cấp, tuy nhiên mức độ và diễn biến có khác nhau đôi chút. Nếu sự nứt vỡlà lớn và hình thành máu đông ồ ạt lấp toàn bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT. Nếusự nứt vỡ nhỏ hơn và cục máu đông này chưa dẫn đến tắc hoàn toàn ĐMV thì đólà ĐTNKÔĐ. Tuy nhiên, ĐTNKÔĐ có th ể diễn biến nặng và biến thành NMCTthực sự.Sự hình thành cục máu đông: Như đã trình bày ở trên, khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớpdưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thểIIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá quá trình ngưng kết của tiểu cầu. Thêmvào đó tiểu cầu ngưng kết này sẽ giải phóng ra một loạt các chất trung gian làm comạch và hình thành nhanh hơn cục máu đông.Hậu quả là làm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôidưỡng, và biểu hiện trên lâm sàng là cơn đau ngực không ổn định. Trong thực tếmột số yếu tố sau có thể làm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạnnhịp tim, cường giáp...Hình 1-1. Sự nứt ra của mảng xơ vữa trong ĐTNKÔĐ.Chẩn đoánTriệu chứng lâm sàngĐặc điểm chung: so với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐTNKÔĐ th ường có tuổigià hơn, có tỷ lệ tiểu đường cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipidmáu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vào đó, số bệnh nhân ĐTNKÔĐ sau NMCT hoặccác thủ thuật can thiệp ĐMV cũng nhiều.Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng đau ngực cũng giống nh ư trong đau ngực ổnđịnh đã mô tả, chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong ĐTNKÔĐ tính chất dữ dộihơn, kéo dài hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng vớiNitrates.Khám lâm sàng:Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán ĐTNKÔĐ, nhưng khám lâm sàng là cựckỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ,biến chứng...Chẩn đoán phân biệt với các bệnh như viêm màng ngoài tim, viêm ph ế quản, viêmkhớp ức sườn, các bệnh tim thực tổn kèm theo...Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim...Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald: giúp phân lo ại bệnh nhân và dự đoán tiênlượng bệnh cũng như có thái độ xử trí thích hợp.Bảng 1-1. Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald.Độ Đặc điểmIĐau ngực khi gắng sức:Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanhĐau ngực mới trong vòng 2 thángĐau ngực với tần số dày hơnĐau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹKhông có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 thángIIĐau ngực khi nghỉ, bán cấp:Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong vòng 1 tháng nhưng không phải mới xảy ra trongvòng 48 giờIIIĐau ngực khi nghỉ, cấp:Đau ngực xảy ra trong vòng 48 giờCác hoàn cảnh lâm sàngAĐau ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch nh ư thiếumáu, nhiễm trùng, cường giáp trạng, thiếu ôxy...BĐau ngực tự phátCĐau ngực không ổn định sau NMCT: trong vòng 2 tuần sau NMCTCác xét nghiệm chẩn đoánĐiện tâm đồ:Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST ch ênh xuống, T đảo chiều,ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện blocnhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT.Có 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ.Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu l à xem có sựthay đổi của men tim hay không.Bảng 1-2. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKÔĐNguy cơ caoCó một trong các biểu hiện sau:Đau ngực khi nghỉ > 20 phút, của bệnh mạch vànhCó phù phổi cấp do bệnh mạch vànhĐau ngực khi nghỉ có kèm theo đoạn ST thay đổi > 1mmĐau ngực kèm theo xuất hiện ran ở phổi, tiếng tim thứ 3 hoặc HoHL mớiĐau ngực kèm theo tụt huyết ápNguy cơ vừaKhông có các dấu hiệu nguy cơ cao nhưng có 1 trong các dấu hiệu sau:Đau ngực khi nghỉ >20 phút nhưng đã tự đỡĐau ngực khi nghỉ >20 phút nhưng đáp ứng tốt với điều trịĐau ngực về đêmĐau ngực có kèm theo thay đổi STĐau ngực mới xảy ra trong vòng 2 tuần, tính chất nặng.Có sóng Q bệnh lý hoặc xuất hiện ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo.Tuổi > 65Nguy cơ thấp Không có các biểu hiện của nguy cơ cao hoặc vừa Có sự gia tăng về tần số và mức độ đau ngựcĐau ngực khởi phát do gắng sức nhẹĐau ngực mới xuất hiện trong vòng 2 tuần- 2 thángKhông thay đổi STMen tim:Vì tính chất khó phân biệt với NMCT (không sóng Q) và có thể tiến triển đếnNMCT của ĐTNKÔĐ nên mọi bệnh nhân cần được làm xét nghiệm men tim vàtheo dõi các men này.Các men thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MB; Troponin T và I.Về nguyên tắc trong ĐTNKÔĐ không có sự thay đổi các men tim, tuy nhiên trongmột số trường hợp có thể thấy tăng đôi chút men Troponin I và điều này báo hiệutiên lượng xấu hơn.Siêu âm tim: Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận độngvùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lýthực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt.Các nghiệm pháp gắng sức:Cần chú ý là khi đã chẩn đoán chắc chắn ĐTNKÔĐ thì không có chỉ định làm cácnghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.Các nghiệm pháp này chỉ đặt ...