Điều trị chấn thương sọ não

Lâm sàng phù não: Như đã trình bày ở phần II về cơ chế bệnh sinh phù não, hậu quả của phù não, ở đây chúng tôi xin nêu về bệnh cảnh lâm sàng chính của phù não, có 3 triệu chứng kinh điển tăng ALNS trong đó có phù não gây nên:* Đau đầu: trừ xương sọ và não là 2 tổ chức không nhạy cảm với đau, còn lại các tổ chức khác biết nhận cảm giác đau đó là động mạch màng não giữa và các nhánh nhỏ, các động mạch lớn ở nền sọ, các...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Điều trị chấn thương sọ não Điều trị chấn thương sọ nãoV - LÂM SÀNG PHÙ NÃO-THEO DÕI ALNS MONITINING (intra cranialpressure - ICP):1. Lâm sàng phù não:Như đã trình bày ở phần II về cơ chế bệnh sinh phù não, hậu quả của phù não, ởđây chúng tôi xin nêu về bệnh cảnh lâm sàng chính của phù não, có 3 triệu chứngkinh điển tăng ALNS trong đó có phù não gây nên:* Đau đầu: trừ xương sọ và não là 2 tổ chức không nhạy cảm với đau, còn lại cáctổ chức khác biết nhận cảm giác đau đó là động mạch màng não giữa và các nhánhnhỏ, các động mạch lớn ở nền sọ, các xoang tĩnh mạch (dọc trên, dọc dưới, xoangngang, xoang xích ma) các tĩnh mạch cầu nối. Phù não thường kèm theo tăngALNS, phù não làm cho căng kéo màng cứng ở nền sọ, chèn ép các mạch máu ởnền sọ, các tĩnh mạch cầu nối, chèn ép từ ít đến nhiều các thần kinh cảm giác trong12 đôi dây thần kinh sọ (V, IX, X...).Đau đầu có thể là loại đau đầu do tăng áp lực, BN có cảm giác đau giật theo từngnhịp đập hay nổ tung (Throbling, bursting). Khi đau đầu tăng, BN hay kêu rên, lahét, dãy dụa, vật vã, khi đó ALNS lại tăng lên và lại làm tăng đau đầu. Đây lại làmột vòng xoắn bệnh lý cần quan tâm. Lâm sàng ta hay dùng các thuốc giảm đauloại đau đầu do tăng áp lực, đáp ứng tốt.Đau đầu buổi sáng, liên quan tư thế nằm trong đêm, làm ứ trệ lưu thông DNT, hôhấp kém, phân áp cacbonic tăng lên, làm giãn mạch não, dẫn đến kéo căng cácmạch máu não gây nên đau. Ngồi dậy, máu về tim thuận lợi, sau đó đỡ đau. Loạiđau đầu này hay gặp ở bệnh lý nội khoa (U n ão nhiều hơn là CTSN), tuy vẫn gặptrong CTSN. Tuy vậy không được cho BN ngồi dậy mà chỉ cho nằm hơi cao đầu10-20 độ là phù hợp.* Nôn mửa: mức độ nhẹ là buồn nôn, mức độ nặng có thể nôn thực sự ra thức ăn.Có một tỷ lệ BN nôn ra thức ăn có mùi rượu bia do trước khi tại nạn giao thông códùng quá nhiều bia rượu, đây là một vấn đề cần được nghiêm cấm.Nguyên nhân là do phù não chèn ép vào h ố sọ sau, đè ép vào nhân thần kinh X,VIII. Nôn thường liên quan tới đau đầu, đặc biệt liên quan tới tư thế, nhiều khi trởmình cũng gây nôn nhất là khi không tôn trọng chế độ bất động trong thời gian cấpcứu điều trị CTSN (ngồi dậy sớm, đi lại nhiều). Nôn hay gặp nhất ở trẻ em.* Phù đĩa thị: đĩa thị có thể bị chấn thương trực tiếp gây phù nề, xuất huyết.Thông thường đĩa thị phù nề trong CTSN do có tăng ALNS, nhất là có chèn éptrực tiếp dây thần kinh II, làm cản trở lưu thông DNT quanh thần kinh thị giác.Biểu hiện: lúc đầu mờ bờ gai phía mũi, sau đó cương tụ tĩnh mạch. Nếu ph ù toànbộ kéo dài có thể dẫn tới xuất huyết võng mạc và mất dần thị lực.* Những triệu chứng khác do phù não:+ Mạch chậm, huyết áp tăng: phù não trong CTSN gây chèn ép, thấm máu não,xuất hiện Hiệu ứng Curshing nhằm bù trừ tình trạng thiếu máu não. Nhưng nếuphù não cấp tính, nặng nề thì tình trạng mất bù sẽ xảy ra, mạch nhanh trở lại, huyếtáp hạ tới bình thường và dưới mức bình thường (tiên lượng rất nặng).+ Ý thức: BN lúc đầu tỉnh, sau đó lú lẫn, lờ đờ (Stupor) và mê dần nếu phù nãokhông được khắc phục tích cực để phù não ngày càng tăng lên.VI . CẬN LÂM SÀNG1.Vấn đề theo dõi ALNS:Đây là phương pháp của cận lâm sàng nhưng làm ngay trên bu ồng bệnh, theo dõihàng ngày. Đo ALNS với những BN CTSN nặng là rất cần thiết và phổ biến ở cácnước tiên tiến (hiện tại ở ta chưa có cơ sở nào áp dụng), lý do kinh tế là chính.Đo ALNS giúp ta:- Phát hiện sớm khối choán chỗ trong sọ.- Tránh các biện pháp điều trị không cần thiết thậm chí có hại.- Dẫn lưu DNT bớt đi để giảm ALNS, cải thiện tuần hoàn trong trường hợp cầnthiết.- Đặt tiên lượng điều trị thông qua đo ALNS.Chỉ định: với BN hôn mê Glasgow < 8 điểm mà trên C.T.Scan sọ không thấy bìnhthường.Vị trí đo: hình 11.Dụng cụ: vào não thất, khoang dưới nhện có thể bằng các Catheter nối với áp kế.Các sợi quang học đặt ở ngoài, dưới màng cứng.Chỉ số trung bình ALNS là 10-15 mmHg. Nếu đo thấy ICP > 20-25 mmHg thì cầnphải có biện pháp giảm chỉ số đó càng nhanh càng tốt.Nếu ICP cao, huyết áp trung bình thấp sẽ gây thiếu máu cục bộ ở não.Nếu ICP = 30 mmHg, C.T.Scan có khối choán chỗ trong sọ, cần phẫu thuật lấykhối bệnh lý đó càng sớm càng tốt.Nếu BN nằm yên không dãy dụa, ICP vẫn cao > 20 mmHg, nên truyền Manitol20%, liều 1gr/1kg cơ thể. Nếu không cải thiện, cứ 4h lại cho thêm 20gr cũng bằngdung dịch 20%. Manitol có tác dụng trong 48h, quá 72h không c òn tác dụng.Trong khi đó cần theo dõi áp lực thẩm thấu của máu BN, chỉ cần lên 10 mosm/lítđã có tác dụng chống phù não. Nếu áp lực đó lên 310 mosm/lít ta ngừng Manitol(áp lực thẩm thấu bình thường là 281-297 mosm/lít) vì dễ tổn thương ống thận, ứnước giật lùi ở chỗ nhu mô não bị dập do Manitol thoát ra và dễ gây rối loạnnước điện giải do đào thải nhiều Natri và điện giải khác theo nước tiểu.Thiết bị ICP Monitoring có loại rẻ tiền như đặt Catheter vào não thất nối với mộtthiết bị ghi kết quả đo lư ...