ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI C KHÔNG ĐÁP ỨNG VÀ TÁI PHÁT

Đã có những tiến bộ rất lớn trong việc hiểu biết diễn tiến tự nhiên của viêm gan virus C từ khi phát hiện cấu trúc siêu vi, đặc biệt là những tiến bộ về điều trị trong hai thập niên gần đây. Nhưng gần 50% bệnh nhân không đáp ứng điều trị hoặc tái phát sau điều trị mà chúng ta cần phải nghiên cứu điều trị cho họ. Những lý do không đáp ứng của họ một phần có liên quan đến giai đoạn bệnh gan của họ. Do viêm gan virus C là một yếu tố...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI C KHÔNG ĐÁP ỨNG VÀ TÁI PHÁT ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI C KHÔNG ĐÁP ỨNG VÀ TÁI PHÁTĐã có những tiến bộ rất lớn trong việc hiểu biết diễn tiến tự nhiên của viêm ganvirus C từ khi phát hiện cấu trúc siêu vi, đặc biệt là những tiến bộ về điều trịtrong hai thập niên gần đây. Nhưng gần 50% bệnh nhân không đáp ứng điều trịhoặc tái phát sau điều trị mà chúng ta cần phải nghiên cứu điều trị cho họ. Nhữnglý do không đáp ứng của họ một phần có liên quan đến giai đoạn bệnh gan của họ.Do viêm gan virus C là một yếu tố lây nhiễm, nên tiêu chuẩn ưu tiên đầu tiên củachúng tôi hướng tới là diệt tận gốc nó. Tuy nhiên một số trường hơp chúng ta cóthể giới hạn quá trình tiến triển xơ hóa trong khả năng có thể. Nhiều yếu tố ảnhhưởng đến điều trị chẳng hạn chúng ta không thể thật sự tiên đoán được viễn cảnhtương lai qua trình tiến triển xơ hóa. Nó sẽ phát triển nhanh như thế nào? Quátrình diễn tiến xơ hóa của gan so sánh với sự tiến triển của những tình trạng bệnhkhác ảnh hưởng đến cuộc sống như đái tháo đường, bệnh mạch vành, hay suy thậnthì như thế nào?Một vài thông tin mới liên quan đến việc điều trị đã được trình bày trong 3 đến 4năm qua từ khi những nghiên cứu lâm sàng của peginterferon được công bố.Trong bài này, sẽ thể hiện lại sự hiểu biết hiện nay của chúng tôi về những lý dođối với người không đáp ứng và những phương pháp mới để điều trị một cáchthành công cho bệnh nhân. Kế đến, chúng tôi sẽ khảo sát việc dùng interferon nhưlà một điều trị duy trì khi việc diệt trừ virus hoàn toàn có trở ngại. Cuối cùng,chúng tôi sẽ lược sơ qua những thuốc mới xung quanh vấn đề này và nhữngphương pháp mới có khả năng để chinh phục con virus khó trị và thường gặp này.I. Nhìn tổng quát những bệnh nhân không đáp ứng:Ở một bệnh nhân đã điều trị, những nguyên nhân cho việc không đáp ứng thìthường nhiều. Chúng tôi đã phân những yếu tố này thành 4 nhóm: nh ững yếu tốliên quan đến virus, những yếu tố liên quan đến ký chủ, những yếu tố liên quanđến điều trị, và những vấn đề về di truyền .1.Yếu tố liên quan đến virusTự bản thân virus viêm gan C tồn tại trong ký chủ là do khả năng của virus làm sailệch đáp ứng miễn dịch của ký chủ trong nhiều cách khác nhau. Virus có thể bấthoạt đáp ứng của ký chủ đối với interferon hay nó có thể đột biến nhanh hơn hệthống miễn dịch của ký chủ có thể phát hiện. Do cấu trúc là RNA nên rất dễ thayđổi và HCV được chia thành 6 genotype chính . Những đột biến ở những vùnghay thay đổi được coi là một lý do cho sự tồn tại của HCV bằng cách lẩn tránhđược đáp ứng miễn dịch trung hòa của ký chủ. Protein vỏ 1 (E1) và 2 (E2) thayđổi một cách nhanh chóng, vì thế cho phép thoát khỏi những tế bào độc T vànhững đáp ứng kháng nguyên.Nhiều bằng chứng cho thấy rằng có những protein khác của virus cũng tham giatrong việc lẩn tránh hệ miễn dịch của ký chủ và cho phép HCV tồn tại. Protein lõicủa virus có thể can thiệp vào tín hiệu cytokine và hoạt hóa những tế bào đanghiện diện mang tính kháng nguyên. Protein E2 cho thấy có khả năng ức chế hoạtđộng kinase của protein kinase R (PKR), do đó ngăn chặn được hiệu quả ức chếđối với việc tổng hợp protein và phát triển tế bào. Một protein khác, không cấutrúc 3/4A (NS3/4A), ức chế yếu tố điều hòa interferon và ngăn cản việc sản xuấtinterferon được kích thích bởi những tế bào bị nhiễm bệnh. Các nghiên cứu nàycũng đã chứng minh các protein HCV đã ức chế việc đáp ứng của ký chủ đối vớiviệc lây nhiễm. Những đột biến ở những vùng xác định của những gen khiến chovirus lẩn tránh được đáp ứng miễn dịch, do đó khiến chúng nhạy cảm hơn đối vớinhững interferon type 1.Vùng NS5A của HCV can thiệp vào đáp ứng bên trong của ký chủ và chống lạinhững hoạt động của interferon bằng cách ức chế hoạt động PKR. Gale v à cáccộng sự đã tìm ra bằng chứng rõ ràng rằng protein NS5A của HCV ảnh h ưởng qualại với interferon và ức chế interferon – liên quan đến những chức năng của PKR.]Họ thấy rằng sự nhạy cảm của interferon- vùng được xác định (ISDR) của NS5Athì liên quan đến ảnh hưởng qua lại với PKR in vivo. Vì thế, protein NS5A thểhiện việc gia tăng sao chép của virus bằng cách cản trở đáp ứng miễn dịch của kýchủ đối với việc lây nhiễm virus. Do đó, những đột biến bên trong protein NS5Acó thể là nguyên nhân cho việc giảm sao chép virus. Sau đó, Gale và các cộng sựđã cho thấy rằng ISDR cũng liên quan những không đủ khả năng cho những ảnhhưởng qua lại PKR.Những chuỗi chuyên biệt với NS5A thì có liên quan đến sự tồn tại virus và thiếusự đáp ứng của interferon. Enomoto và các cộng sự đã so sánh trước điều trịnhững chuỗi interferon đáp ứng và những chuỗi interferon không đáp ứng ở nhữngbệnh nhân genotype 1b. Ở những bệnh nhân có đáp ứng virus bền vững (SVR) cónhững đột biến ở một nửa carboxila của vùng NS5A trước điều trị, vùng tươngđương với chuỗi amino acid 2209- 2248 bên trong ISDR. Những nghiên cứu theosau ở những những thành phố phía tây đã không xác định sự liên quan như thế.Tuy nhiên, nhiều phân tích sau đó gần đây hơn đã cho thấy một sự liên quan giữasố lượng những đột biến ISDR và sự đáp ứng của interferon. Thông tin này đãkhông được công nhận có giá trị lâm sàng ở Mỹ, nhưng những nghiên cứu sau nàynên được thực hiện để xác định những mẫu ISDR khác nhau có hay không li ên hệđến việc đáp ứng hay không đáp ứng, đặc biệt ở những bệnh nhân genotype 1.Sự liên hệ giữa việc đáp ứng virus và genotype của virus đã được xác định mộtcách rõ ràng dựa vào những khác nhau đã được quan sát ở những thử nghiệm lâmsàng giữa những tỉ lệ đáp ứng ở những bệnh nhân genotype 1 và không phảigenotype 1, mà chủ yếu là genotype 2 và genotype 3. Có những khác biệt tron gđáp ứng khác được thấy ở trong genotype 1 mà có thể do sự sắp xếp chi tiết hơncủa phần còn lại của bộ gen mà ta có thể quan sát dược.2.Những yếu tố liên quan đến ký chủNhững yếu t ...