ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI

Khớp giả cổ xương đùi xảy ra với tần suất nhiều hơn bất kì phần xương nào khác của hệ thống xương khớp. Theo Asley Coooper và phần lớn các phẫu thuật viên có kinh nghiệm cho rằng loại này được liền chỉ bởi tổ chức xơ và thậm chí từ đầu thế kỉ XX người ta cho rằng liền xương không thể xảy ra.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƯƠNG ĐÙI3 - Điều trị biến chứng gãy cổ xương đùi3.1. Khớp giả cổ xương đùi3.1.1. Đại cương:Khớp giả cổ xương đùi xảy ra với tần suất nhiều hơn bất kì phần xương nào kháccủa hệ thống xương khớp. Theo Asley Coooper và phần lớn các phẫu thuật viên cókinh nghiệm cho rằng loại này được liền chỉ bởi tổ chức xơ và thậm chí từ đầu thếkỉ XX người ta cho rằng liền xương không thể xảy ra.Theo Whitman R. và các tác giả khác có những bằng chứng liền xương chắc trongnhiều trường hợp.Boyd và George đã điều trị 176 ca gãy cổ xương đùi được theo dõi trên 1 nămthấy liền xương là 85%, không liền 15%. Trong khớp giả thì hoại tử vô trùngchỏm xương đùi 32,6% và vấn đề phòng hoại tử vô trùng cần được thảo luận tiếptục.Những yếu tố dẫn tới một tỉ lệ cao khớp giả cổ xương đùi có thể tóm tắt như sau:- Sự cung cấp máu đầy đủ là điều kiện tiên quyết quan trọng nhất để tạo canxương. Vì vậy làm chậm hoặc mất sự tái lập lại của hệ mạch qua ổ gãy đóng vaitrò chính gây ra khớp giả.Wolcott đã minh hoạ hệ thống nối giữa động mạch dây chằng tròn và bao khớpphía sau. Phần lớn gãy hoàn toàn cổ xương đùi xảy ra qua tam giác Ward’s là khuvực yếu được giới hạn bởi đường bè giữa lực ép và lực căng. Quá trình phát triểncủa xương trong khu vực này được thay thế bởi tổ chức xơ, mỡ. Khi cổ xương đùibị gãy qua tam giác này vòng nối của hệ mạch bị cắt đứt, chỏm xương đùi bị mấtđi phần lớn sự cung cấp máu cho nó và hệ mạch dây chằng tròn không đủ khảnăng nuôi chỏm xương đùi, ở người già lòng mạch của hệ mạch nuôi chỏm bị hẹphoặc bị tắc.- Nắn chỉnh không đúng hoặc không nắn chỉnh và theo Speed J.S. điều quan trọnghơn là cố định không vững sẽ dẫn tới khớp giả.- Các dụng cụ kết xương không đúng cũng là một yếu tố quan trọng làm ngăn cảnquá trình sửa chữa và tái tạo mạch dẫn tới khớp giả. Dụng cụ kết xương đúng làmtác động trượt (shearing action) tại điểm gãy bị loại trừ dẫn tới liền xương thậmchí gãy Pauwel’s III.- Sau điều trị BN vận động quá sớm can chưa vững có thể bị phá vỡ.- Bao khớp có thể bị xé và bị kẹt giữa các mảnh vỡ cản trở quá trình can xương.Điều trị phẫu thuật khớp giả cổ x ương đùi cần phải được cân nhắc và thảo luậnmột cách chi tiết như sau:* Tuổi và tình trạng sức khoẻ của BN, những BN th ường có kết quả phẫu thuậtkém là trên 60 tuổi và có các bệnh tim mạch, thận, rối loạn tâm thần…* Tình trạng của chỏm xương đùi, phải xác định được khả năng sống của chỏm.* Yếu tố khác như viêm khớp, thoái hoá sụn khớp, dính chặt chỏm với ổ cối, teonhỏ hay loãng xương chỏm…* Tình trạng cổ xương đùi: Mức độ tiêu cổ, di lệch lên trên quá mức, ngắn chi dẫntới kết quả kém sau khi phẫu thuật…* Thời gian khớp giả.3.1.2. Các phương pháp phẫu thuật3.1.2.1. Cắt xương sửa trụcMục đích thay đổi điểm tì đã thu được một số kết quả, tuy nhiên làm ảnh hưởngnhiều tới góc giữa cổ và thân xương đùi. Hình thể cổ và thân xương đùi không cònnguyên như cũ và gây ngắn chi. Khi cắt xương sửa trục thất bại thì gây khó khăncho phẫu thuật thay khớp. Hơn nữa nó chưa đi vào bản chất nguyên nhân của khớpgiả là thiếu nguồn máu nuôi dưỡng.* Kĩ thuật:- Rạch da đường chậu- đùi trước.- Bộc lộ khớp háng và mặt trước vùng liên mấu chuyển.- Rạch dọc bao khớp.- Lấy hết tổ chức xơ, làm sạch ổ gãy.- Đục một đường ngang sát mép dưới phần còn lại của cổ xương đùi, mấu chuyểnlớn và phần mềm của cổ xương đùi nằm trên đường đục xương.- Cắt bỏ phần còn lại của cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và cơ dạng bám sẽ khôngbị tổn thương.- Đặt mấu chuyển lớn vào phần trên của thân xương đùi. Cố định chỏm, thânxương đùi, mấu chuyển lớn bằng một đinh Stainmann.- Sau mổ bó bột 8 tuần, tì đè được tiến hành dần dần.3.1.2.2. Phương pháp ghép xương tự thân:* Phương pháp ghép xương kinh điển không có cuống mạch thì mảnh ghép phảitrải qua quá trình đồng hoá kéo dài từ 6- 18 tháng.* Ghép xương có cuống mạch nuôi.- Ghép xương mác tự thân có nối mạch vi phẫu: Kĩ thuật này đòi hỏi được thựchiện ở những trung tâm chuyên sâu, đủ phương tiện, phẫu thuật viên có kinhnghiệm.- Ghép xương mào chậu có cuống mạch liền: Kĩ thuật này có nhiều ưu điểm làkhông phải nối mạch vi phẫu, mảnh ghép được cung cấp máu tốt khả năng sốngcao, quá trình liền xương nhanh.*Kĩ thuật ghép xương mào chậu có cuống mạch liền:Bước 1: Chuẩn bị chỗ ghép:- Rạch da dài 25- 30cm từ gai chậu trước trên qua mấu chuyển lớn xuống mặtngoài 1/3 trên đùi.- Mở bao khớp bộc toàn bộ vùng cổ, chỏm, kiểm tra sụn khớp, ổ gãy.- Lấy hết tổ chức xơ, làm sạch mặt khớp giả.- Nắn chỉnh góc cổ- chỏm.- Đục rãnh xương hướng từ mấu chuyển lớn vào chỏm xương đùi phù hợp vớimảnh xương vừa lấy.- Đặt mảnh ghép vào vị trí ghép tránh căng cuống mạch.- Cố định mảnh ghép vào nền nhận bằng 1 hoặc 2 vít xốp.- Thực hiện kết xương bằng nẹp vít cổ xương đùi hoặc các dụng cụ thích hợp.- Dẫn lưu vùng mổ và vùng lấy vạt.- Kháng sinh và chăm sóc sau mổ.Bước 2: Thiết kế vạt và tạo vạt:- Kẻ một đường trước dây chằng bẹn từ gai chậu trước trên tới khớp mu.- Đánh dấu một điểm trên dây chằng bẹn 1cm trên đường đi của động mạch chậungoài và một điểm trên da chỗ nguyên uỷ của động mạch mũ chậu sâu.- Kẻ một đường thứ 2 song song với dây chằng bẹn.- Rạch da theo đường kẻ thứ 2 theo đường đi của cuống mạch mũ chậu sâu.- Kéo nội dung bên trong ống bẹn xuống dưới ra ngoài. Rạch cân ngang bụng phíasau ống bẹn, qua đường rạch này nhìn thấy trực tiếp động mạch và tĩnh mạch chậungoài, từ đó xác định được nguyên uỷ của động mạch mũ chậu sâu nằm ngay sátphía ngoài nguyên uỷ động mạch thượng vị dưới.- Tĩnh mạch được xác định gồm nhiều nhánh hợp thành TM mũ chậu sâu vắtngang qua trên ĐM chậu ngoài đổ vào TM chậu ngoài.- Bóc tách tạo cuống vạt khi xác định được ĐM, TM mũ chậu sâu.- Rạch cân ngang bụng, bóc tách nhánh tận ĐM mũ chậu sâu ở lớp mỡ sau phúcmạc. Tiếp tục bóc t ...