ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM

THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP TIM (xếp loại Vaugham Williams 1972, 1986, 1998)1. Nhóm I: Ức chế kênh Na+ nhanh, chia làm 3 tiểu nhóm: - Thuốc nhóm IaQuinidin, Procainamid, Disopyramid, Ajmalin.- Thuốc nhóm Ib Lidocain, Mexiletin, Tocainid, Phenitoin (tức Diphenylhydantoin), Moricizin.- Thuốc nhóm IcPropafenon, Flecainid, (Encainid, Lorcainid)2. Nhóm II: Chẹn bêta Ví dụ: Pindolol, Metoprolol, Atenolol, Propranolol.3. Nhóm III: Chủ yếu chẹn kênh K+- Amiodaron - Sotalol; + Bretylium TM; + và mới: Ibutilid, Dofetilid. ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIM ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP TIMI. ĐẠI CƯƠNGA- THUỐC TRỊ LOẠN NHỊP TIM (xếp loại Vaugham Williams 1972, 1986,1998)1. Nhóm I: Ức chế kênh Na+ nhanh, chia làm 3 tiểu nhóm:- Thuốc nhóm Ia Quinidin, Procainamid, Disopyramid, Ajmalin.- Thuốc nhóm Ib Lidocain, Mexiletin, Tocainid, Phenitoin (tức Diphenylhydantoin), Moricizin.- Thuốc nhóm Ic Propafenon, Flecainid, (Encainid, Lorcainid)2. Nhóm II: Chẹn bêta Ví dụ: Pindolol, Metoprolol, Atenolol, Propranolol.3. Nhóm III: Chủ yếu chẹn kênh K+- Amiodaron- Sotalol; + Bretylium TM; + và mới: Ibutilid, Dofetilid.4. Nhóm IV: Đối kháng Calci: Verapamil, Diltiazem, Bepridil.B- ĐỂ HIỂU BẢNG XẾP LOẠI1. Nhóm I: Như trong bảng đã nêu, là nhóm thuốc tác động lên kênh Na+ ở màngtế bào (kênh này liên quan mức dài ngắn thời gian điện thế hoạt động của sợi cơtim), do đó mới chia làm 3 tiểu nhóm:- Tiểu nhóm Ia - kéo dài thời gian điện thế hoạt động của sợi cơ tim.- Ib - thu ngắn thời gian này lại.- Ic - không hoặc rất ít ảnh hưởng đến nó (nhưng đặc biệt làm chậm dẫn truyền).a) Thuốc nhóm Ia- Quinidin đã được sử dụng lâu đời cho cả Loạn nhịp thất và “trên thất”, khángcholinergic rõ. Liều uống 200 - 400 mg/mỗi 6 giờ.- Procainamid còn có tác dụng làm dịu cơ tim. Có thể phản ứng phụ “giốngLupus”.- Disopyramid: chú ý tăng dẫn truyền nút N-T! Có thêm tác dụng giãn mạch ngoạivi nhẹ. Nhưng co sợi cơ âm. Nhóm Ia ức chế kênh Kali, kéo dài thời khoảng QT → có thể dẫn tới Xoắn đỉnhhoặc một số Loạn nhịp khác.b) Thuốc nhóm Ib Đại diện là Lidocain, tác động lên các Loạn nhịp thất, được dùng trong phác đồhồi sinh tim, chống loạn nhịp thất ác tính, chỉ dùng đường TM, tác dụng ngắn.c) Thuốc nhóm Ic Tác động lên cả Loạn nhịp thất và Loạn nhịp trên thất. Chú ý không dùng khi đãtổn thương thực thể tim, ví dụ BTTMCB nặng, loạn chức năng thất trái nặng. Propafenon xóa được RN mới bị, và duy trì được nhịp xoang, tốt đối với cácLoạn nhịp trên thất khác. Liều uống 150 - 300 mg/mỗi 8 giờ.2. Nhóm II: Chẹn bêta có tác dụng chống LNT vì chống giao cảm thông qua sựchoán chỗ của Catecholamin ở thụ thể, giảm tính tự động và “ngăn” tái nhập tạinút N-T.- Pindolol (có hoạt tính giống giao cảm nội tại mạnh);- Metoprolol, Atenolol (lựa tim);- Propranolol (không lựa tim, tan trong mỡ).3. Nhóm III:- Sotalol được ưa chuộng vì hiệu nghiệm và dung nạp tốt (thử nghiệm ESVEM).Liều 80 - 240 mg/mỗi 12 giờ.- Amiodaron được dùng uống 400 - 1.600 mg/ngày điều trị các loại NTT …, cảTM trị NNT, RT, nhất là uống 100 - 400 mg (2 - 8 viên)/ngày, dùng hết sức rộngtrong điều trị duy trì ngừa tái phát (ví dụ tái phát NTT, NNT, các cơn NN trên thấtkịch phát). Dùng được cả khi LNT do bệnh tim thực thể, khi chức năng thất tráigiảm nhiều (vì so với các thuốc chống loạn nhịp khác, Amiodaron ít gây co sợi cơâm nhất, lại có giãn nhẹ động mạch vành). Tuy nhiên qua thử nghiệm Gesica ở BNSTT, và Emiat, Camiat ở BN sau NMCT thì sự cải thiện bệnh suất và tử suất chưarõ.- Bretylium TM để xóa Loạn nhịp thất, nhưng thận trọng vì gây tụt HA!- Ibutilid, Dofetilid (mới).4. Nhóm IV:- Verapamil và Diltiazem * Chữa và ngừa cơn NN trên thất hoặc; * Kiểm soát đáp ứng thất nhanh trong RN. Ngoài 4 nhóm bảng trên, phải kể thêm:- Isoprenalin (Isoproterenol, BD Isuprel) đối với LN chậm.- Digoxin đối với RN, cuồng động nhĩ; hoặc kết hợp với nhóm II hay IV sẽ kiểmsoát tốt tần số của RN mạn.- Adenosin (xem điều trị NN bộ nối ở dưới).C- MỘT SỐ NGUYÊN LÝ DÙNG THUỐC LOẠN NHỊP TIM1. Sự đáp ứng với các thuốc chống loạn nhịp nêu trên thật khác nhau ở mỗi cá thể: Việc chọn thuốc chống Loạn nhịp, chọn liều lượng tối ưu …, phải dựa vào đápứng của mỗi người bệnh và dựa nồng độ thuốc trong huyết thanh nếu làm được.2. Những thuốc chống loạn nhịp lại mang hiệu ứng tiềm tàng gây Loạn nhịp (!) Bởi vậy, mặc dù xu thế điều trị học hiện đại nhiều bệnh lý tim mạch đang và sẽlà Phối hợp trị liệu (PHTL), nhưng riêng trong Loạn nhịp học sự hợp lý của PHTLchưa chứng minh được đầy đủ, cho nên không được lạm dụng.3. Với 4 nhóm thuốc chính I, II, III, IV (nêu dưới đây) có thể ứng như sau Với 5 pha 0, 1, 2, 3, 4 của điện đồ sợi cơ tim: nhóm thuốc I cho pha 0; II chopha IV; III cho pha 3; IV cho pha 2.- Nói khái quát, các LN nút xoang thì dùng Digoxin, thu ốc nhóm IV (và có thể II)- Các LN nhĩ thì dùng III, II (và có thể Ia, Ic).- Các LN bộ nối và nút N-T thì dùng II (và có thể Ic, IV, Digoxin).- Các LN thất thì Ib, III (và có thể Ia).- Tái nhập đường dẫn truyền phụ (ví dụ bó Kent) thì dùng Adenosin, Ia, IV.4. Dựa vào điện sinh lý bệnh, có thể coi Thuốc chống LNT, chúng là những phântử cắt được vòng tái nhập hoặc biến đổi được các đặc tính điện sinh lý của các tếbào cơ tim qua tác động lên các dòng ion xuyên màng tế bào góp phần quyết địnhcác điện thế hoạt động.5. Ngoài thuốc còn những biện pháp ...