ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 2

Lâm sàng 1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan trọng, nó giúp cho điều trị tốt các rối loạn nhịp tim. 2. Hỏi kỹ tiền sử xuất hiện loạn nhịp, hoàn cảnh xuất hiện, thời gian, tần xuất, cách bắt đầu cũng nh kết thúc, đáp ứng với các điều trị (xoa xoang cảnh, ấn nhãn cầu...), các triệu chứng khác đi kèm (đau ngực, ngất, xỉu...). 3. Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các RLNT nh bệnh nhân không (một số loạn nhịp bẩm sinh có trong các...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 2 ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ RỐI LOẠN NHỊP TIM THƯỜNG GẶP – PHẦN 2A. Lâm sàng1. Khai thác kỹ bệnh sử và đánh giá lâm sàng rất quan trọng, nó giúp cho điều trịtốt các rối loạn nhịp tim.2. Hỏi kỹ tiền sử xuất hiện loạn nhịp, hoàn cảnh xuất hiện, thời gian, tần xuất, cáchbắt đầu cũng nh kết thúc, đáp ứng với các điều trị (xoa xoang cảnh, ấn nhãncầu...), các triệu chứng khác đi kèm (đau ngực, ngất, xỉu...).3. Hỏi về tiền sử gia đình xem có ai mắc các RLNT nh bệnh nhân không (một sốloạn nhịp bẩm sinh có trong các bệnh nh bệnh cơ tim phì đại, hội chứng QT dàigia đình, hội chứng Wolff - Parkinson - White...).4. Hỏi kỹ tiền sử các bệnh tim có từ tr ớc (bệnh van tim, bệnh mạch vành...) hoặccác bệnh không phải tim có thể liên quan đến loạn nhịp (bệnh nội tiết, bệnh viêmnhiễm, nhiễm trùng...).5. Thăm khám thực thể cần chú ý đến các dấu hiệu sinh tồn, nhịp tim đều haykhông, huyết áp nh thế nào, các biểu hiện bệnh tim mạch, các bệnh khác...6. Cận lâm sàng cần chú ý: điện giải đồ, công thức máu, một số nồng độ các thuốcđang dùng mà nghi có ảnh hởng đến nhịp tim. Trong một số trờng hợp nghi ngờ,có thể làm thêm các xét nghiệm chẩn đoán bệnh tuyến giáp hoặc các độc tố...B. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Là một xét nghiệm rất quan trọng trong chẩn đoán rốiloạn nhịp tim.1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: Là bắt buộc, nếu có ĐTĐ lúc không có loạn nhịpsẽ giúp ích rất nhiều cho chẩn đoán.2. Theo dõi trên monitor liên tục giúp theo dõi những biến đổi về tần số, hình tháicủa loạn nhịp; các đáp ứng với điều trị...3. Các trờng hợp không rõ về hoạt động của nhĩ trên ĐTĐ thì có thể làm một sốchuyển đạo đặc biệt nh:a. Chuyển đạo Lewis: điện cực âm đặt ở bờ trên phải cạnhxơng ức, điện cực dơng đặt ở bờ dới trái cạnh ức.b. Chuyển đạo thực quản: đ a một điện cực đặc biệt vào trong thực quản gần vị trínhĩ trái, cho phép nhìn rõ sóng hoạt động của nhĩ.c. Chuyển đạo trực tiếp buồng nhĩ: dùng điện cực máy tạo nhịp tạm thời đa vàobuồng nhĩ phải.C. Holter ĐTĐ: Phơng pháp ghi lại ĐTĐ trong suốt 24 giờ hoặc hơn, cho phépghi lại đợc những đoạn rối loạn nhịp mà ĐTĐ bình thờng không bắt đợc (vd. cácngoại tâm thu, các cơn nhịp nhanh kịch phát...).D. Một số phơng pháp khác1. Nghiệm pháp gắng sức đôi khi rất có ích để đánh giá những loạn nhịp liênquan đến gắng sức, đặc biệt là các ngoại tâm thu thất hoặc các cơn nhịp nhanhthất. Nó phân biệt những rối loạn nhịp này là do tổn thơng thực thể (xuất hiện hoặcnặng lên khi gắng sức) hoặc cơ năng (khi gắng sức mất đi).2. Thăm dò điện sinh lý tim (cardiac electro-physiology study) là phơng pháp đ-ợc chỉ định khi các thăm dò không chảy máu không đủ để đánh giá các rối loạnnhịp hoặc để điều trị một số rối loạn nhịp. Ng ời ta sử dụng một số dây điện cực vàđa đến nhiều vị trí khác nhau trong buồng tim để đánh giá bản đồ hoạt động điệnhọc của tầng nhĩ, nút nhĩ thất, đờng dẫn truyền nhĩ thất, tầng thất... Phơng phápnày cũng cho phép định vị đ ợc các vị trí hoặc các đờng dẫn truyền bất th ờng, các ổngoại vị và xác định cơ chế của các loại rối loạn nhịp.[newpage]III. Rung nhĩRung nhĩ (RN) là một trong những rối loạn nhịp rất th ờnggặp, chiếm khoảng 0,4 - 1,0% trong cộng đồng và gặp ở khoảng 10% số ngời trên80 tuổi.A. Nguyên nhân1. Tăng huyết áp.2. Bệnh van tim (HHL).3. Suy tim.4. Bệnh động mạch vành.5. Các nguyên nhân khác: nhồi máu phổi; bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; c ờnggiáp; nhiễm trùng; rối loạn chuyển hoá, bệnh màng ngoài tim, Phẫu thuật timmạch...6. Rung nhĩ vô căn.B. Sinh lý bệnh1. Các giả thiết về cơ chế gây rung nhĩ:a. Vòng vào lại tại nhĩ, là cơ chế mà ngàycàng có nhiều bằng chứng và đợc chú ý nhất.b. Giả thiết về rối loạn sự phát nhịp, sự hình thành ổ ngoại vị (một hoặc nhiều) ởnhĩ gây tăng tính tự động hoặc nảy cò hoạt động. Việc đốt ổ ngoại vị này bằngsóng cao tần qua catheter ở vùng đổ vào của các tĩnh mạch phổi thu đợc nhữngthành công bớc đầu đã hỗ trợ cho giả thiết này.2. Nguy cơ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ sẽ tăng vọt, đặc biệt ở ngời có tuổi, ởbệnh nhân có tiểu đờng, có bệnh van tim, tăng huyết áp, suy tim...3. Rung nhĩ thờng kèm theo nhịp thất nhanh làm cho cung lợng tim bị giảm điđáng kể, nhất là khi bệnh nhân có các bệnh thực tổn ở tim kèm theo. Bản thân rungnhĩ đã giảm khoảng 20 % lợng máu xuống thất trong thời kỳ tâm tr ơng. Do đó, khiRN kèm theo nhịp thất nhanh thì càng làm cho thời kỳ tâm trong ngắn, lợng máuvề thất giảm đi đáng kể.4. Phân loại rung nhĩ: có thể phân ra các thể rung nhĩ (dựa trên kiểu xuất hiện rungnhĩ) nh sau để tiện cho việc theo dõi và điều trị:a. Cơn rung nhĩ lần đầu mới xảy ra, là rung nhĩ mới thấy xuất hiện lần đầu tiên ởbệnh nhân, có thể thoáng qua do những nguyên nhân có thể phục hồi đợc hoặc cóthể tồn tại mãi.b. Rung nhĩ kịch phát, là những rung nhĩ xuất hiện và kết thúc tự phát (thờng trong48 giờ) và dễ bị tái phát.c. Rung nhĩ dai dẳng, là những rung nhĩ tồn tại lâu nhng vẫn có thể tái tạo nhịpxoang bằng thuốc hoặc sốc điện chuyển nhịp.d. Rung nhĩ mạn tính, là những rung nhĩ lâu mà chuyển nhịp bằng thuốc hoặc sốcđiện đều không hoặc rất ít thành công hoặc không duy trì đợc lâu nhịp xoang.C.Triệu chứng lâm sàng1. Có thể không có triệu chứng gì.2. Đa số bệnh nhân thấy hồi hộp đánh trống ngực, khó thở, đau ngực, chóng mặt,vã mồ hôi...3. Có thể có biến chứng tắc mạch là biểu hiện đầu tiên của bệnh.4. Nghe tim: thấy loạn nhịp hoàn toàn, có thể thấy những dấu hiệu của bệnh vantim kèm theo (nếu có).D. Các xét nghiệm chẩn đoán1. Điện tâm đồ:a. Sóng P mất, thay bằng sóng f= 400 - 600 ck/phút.b. Nhịp thất rất không đều về khoảng cách, tần số.c. Biên độ của các sóng QRS trên cùng một đạo trình cũng rất khác nhau.2. Siêu âm tim giúp chúng ta đánh giá xem có huyết khối trong các buồng tim haykhông hoặc có thể có nguy cơ hình thành huyết khối (giãn các buồng tim, hiện t- ...