ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG

Nguyên tắc điều trị: - Phẫu thuật khi thất bại trong điều trị nội khoa ( tại tuyến bệnh viện, điều trị hệ thống, đúng phác đồ, đúng liều).2/ Giải phẫu bệnh: - Loét dạ dày mạn - Loét dạ dày mạn K hóaII - CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA:1. Các chỉ định tuyệt đối * Thủng ổloét dạ dày – tá tràng: đau đột ngột dữ dội như dao đâm vùng thượng vị, co cứng cơ thành bụng, bụng cứng như gỗ, có tiền sử loét dạ dày – tá tràng.XQ: ổ bụng có hình ảnh liềm...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNGI - ĐẠI CƯƠNG:1/ Nguyên tắc điều trị:- Phẫu thuật khi thất bại trong điều trị nội khoa ( tại tuyến bệnh viện, điều trị hệthống, đúng phác đồ, đúng liều).2/ Giải phẫu bệnh:- Loét dạ dày mạn- Loét dạ dày mạn K hóaII - CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA:1. Các chỉ định tuyệt đối* Thủng ổloét dạ dày – tá tràng: đau đột ngột dữ dội như dao đâm vùng thượng vị,co cứng cơ thành bụng, bụng cứng như gỗ, có tiền sử loét dạ dày – tá tràng.XQ: ổ bụng có hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành.*Chảy máu dạ dày –tá tràng nặng: phải xác định được chảy máu do loét dạ dày –tá tràng điều trị nội khoa tích cực, truyền bù máu đủ mà vẫn tiếp tục chảy máu cónguy cơ đe doạ tính mạng BN.* Hẹp môn vị thực thể: Nôn nhiều, nôn ra thức ăn của ngày hôm trước chưa tiêu,lắc óc ách lúc đói, bụng lõm lòng thuyền.- XQ: thức ăn lưu thông chậm, khi chiếu có hình ảnh tuyến rơi.- Chụp XQ: dạ dày hình đáy chậu có 3 mức dịch.* Loét dạ dày K hoá: các ổ loét ở dạ dày và ở BN lớn tuổi đặc biệt là loét ở phầnngang và góc BCN dạ dày .2. Các CĐ tương đối* BN đã được điều trị nội khoa một cách cơ bản có hệ thống, có kế hoạch, đủ thờigian, đúng phác đồ mà không có kết quả.* Tuổi đời: TE và thanh niên< 30 T’ và người già > 60 tuổi thì chỉ định mổ cần dèdặt và thận trọng.* Tuổi bệnh: B/n mới mắc bệnh hay đã mắc lâu.* Nghề nghiệp: nếu sau cắt đoạn dạ dày mà không tiếp tục làm nghề của mìnhhoặc chuyển nghề khác thì việc chỉ định cũng phải thận trọng.* Vị trí ổ loét: loét BCN, hang vị, BCL thì phải mổ.* Tính chất ổ loét: loét non, loét có nguy cơ K hóa, loét sơ chai phải mổ sớm.* Toàn thân: Không nên mổ với BN mắc bệnh mạn tính như xơ gan, lao phổi,bệnh thần kinh, tâm thần.* Điều kiện sinh hoạt và hoàn cảnh của BNIII - CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẨU THUẬT:* Nguyên tắc xác định phương pháp phẫu thuật:- Dựa vào đặc điểm bài tiết dịch vị.Loét tá tràng: PT cắt dây X.- Tiên lượng được biến chứng sau PT.- Tình trạng chung của bệnh nhân.- Đặc điểm tổn thương GPBL.1/ Nối vị - tràng ( Gastro-enterôstomie):Nối vị tràng là PT tạo nên một miệng nối thông thương giữa dạ dày và quai đầucủa hỗng tràng, để thức ăn đi thẳng từ dạ dày xuống ruột không đi qua môn vị vàtá tràng.- PT này được Woolfler thực hiện đầu tiên vào ngày 28-9-1881.- Người đầu tiên áp dụng PT nối vị – tràng trong điều trị bệnh loét dd-tt làRydyglier ( 1884).- 1897: Roux đã đặt miệng nối hình chữ Y để tránh trào ngược của dịch tá tràngvào dạ dày.+ Ưu điểm:- Là một PT nhẹ nhàng, ít lôi kéo bóc tách nên ít mất máu, không phải gây mê.- Kỹ thuật mỗ đơn giản, thời gian mỗ nhanh, các tai biến sau mỗ ít, tỷ lệ tử vongthấp.- PT phù hợp với những PT viên trẻ và những BN già yếu không chịu được cuộcmỗ lớn .+ Nhược điểm:- Không làm giảm Acid dạ dày một cách triệt để nên tỷ lệ loét miệng nối rất cao (15-30%).- Tác dụng làm giảm độ toan dịch vị dạ dày chỉ là tạm thời, độ toan dịch vị dd cótăng cao do dịch tá tràng trào ngược làm pH hang vị tăng cao thì vai trò ức chế củahang vị mất đi sẽ tiết nhiều Gastrin kích thích vùng thân vị tiết acid.+ Những chú ý của PT :- Vị trí miệng nối dạ dày:Để tránh ứ đọng miệng nối phải ở chỗ thấp nhất của dạ dày, thường cách môn vị2-3cm và cách bờ cong lớn khoảng 2cm.- Vị trí miệng nối ruột non:Miệng nối ở ruột non ở gần góc Treitr càng tốt nhưng không được căng cũngkhông dài quá vì dễ gây ứ đọng ở quai đến. Miệng nối phải nằm ở giữa bờ tự docủa ruột non. Muốn vậy, mũi chỉ khâu thanh mạc- cơ ở thành sau không bao giờkhâu ở giữa bờ tự do mà thường ra sau phía mạc treo.- Chiều của quai ruột được để theo hướng từ trái sang phải ( hình chữ phi) để chiềunhu động của ruột cũng đi từ trái sang phải c ùng chiều với nhu động dạ dày, tạođiều kiện cho thức ăn vào quai đi dễ dàng.Như vậy: cách đặt quai ruột trong nối vị- tràng ngược với cách đặt trong cắt dạdày.- Hướng đi và chiều dài miệng nối:Hướng miệng nối thì đi từ trên xuống dưới và từ trái sang phải, chiều dài miệngnối thường rộng khoảng 6cm, không nên làm hẹp hơn so với lúc mỗ .- Nối trước hay sau đại tràng ngang;Nối Vị tràng trong bệnh loét dạ dày – tá tràng tốt nhất là nối sau đại tràng ngang,nghĩa là hỗng tràng qua mạc treo đại tràng ngang nối với mặt sau dạ dày. với cáchnày quai đến ngắn nhất tránh được ứ đọng và thức ăn dạ dày xuống quai đi cũngdễ dàng hơn.- Trường hợp không thể đi qua mạc treo đại tràng ngang được ( mạc treo đại tràngquá ngắn , hoặc quá nhiều mỡ hoặc nhiều mạch máu) th ì phải đi trước đại tràngngang. Trong trường hợp này có cần thiết phải làm thêm miệng nối giữa quai đếnvà đi hay không? vấn đề này chưa được thống nhất, có người cho rằng nên làm đểđề phòng hiện tượng ứ đọng dịch tá tràng ở quai đến. Nhưng cũng cũng có ý kiếncho rằng : làm như vậy tỷ lệ miệng nối sẽ nhiều hơn, vì dịch vị tá tràng không quamiệng nối đễ trung hòa dịch vị của dạ dày.dạ dày nối với quai ruột qua phớa sau dạ dày nối với quai ruột qua phớa trước đạitràng ngang đại tràng ngang+ Chỉ định:- Những trường hợp hẹp môn vị đến muộn, thể trạng bệnh nhân yếu.- Những trường hợp ổ loét to xơ chai ( Nếu PT viên không có kinh nghiệm thì tỷ lệrò mỏm tá tràng rất cao).- Nối vị tràng kết hợp với PT cắt dây thần kinh X ( Coi nối vị tràng là phụ, nhưmột phương pháp dẫn lưu).- Hẹp môn vị có thể không phải do loét.- Hẹp tá tràng.- Vết thương tá tràng.+ Các biến chứng:- Chảy máu miệng nối:Nguyên nhân: Cầm máu không kỹBiểu hiện lâm sàng: nôn ra máu, mạch nhanh, HA hạ.Xử trí: Truyền máu, rửa dạ dày bằng nước ấm hoặc nước lạnh, nếu không cầmđược thì mổ lại.- Tắc miệng nối:Nguyên nhân: Do phù nề miệng nối, do khâu hoặc xoắn .Triệu chứng: Nôn nhiều, thể trạng suy sụp, bụng trên chướng căng do dạ dày giãn,bụng dưới lép do thức ăn không xuống được. ...