ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG BỆNH VIÊM TIM DO THẤP

Bệnh lý van tim do thấp vẫn đang là loại bệnh tim phổ biến tại Việt nam, chiếm khoảng 50 % tổng số bệnh nhân điều trị tại Khoa phẫu thuật tim mạch Bệnh viện Việt Đức, trong đó phần lớn là bệnh van hai lá, tiếp đến là bệnh van động mạch chủ hoặc phối hợp cả 2 van. Điều đó đặt ra những vấn đề rất lớn trong công tác phòng bệnh, chẩn đoán cũng như điều trị nội - ngoại khoa, và các biện pháp theo dõi sau phẫu thuật; trong đó điều trị ngoại khoa...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG BỆNH VIÊM TIM DO THẤP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA TRONG BỆNH VIÊM TIM DO THẤPBệnh lý van tim do thấp vẫn đang là loại bệnh tim phổ biến tại Việt nam, chiếmkhoảng 50 % tổng số bệnh nhân điều trị tại Khoa phẫu thuật tim mạch Bệnh việnViệt Đức, trong đó phần lớn là bệnh van hai lá, tiếp đến là bệnh van động mạchchủ hoặc phối hợp cả 2 van. Điều đó đặt ra những vấn đề rất lớn trong công tácphòng bệnh, chẩn đoán cũng như điều trị nội - ngoại khoa, và các biện pháp theodõi sau phẫu thuật; trong đó điều trị ngoại khoa là một vấn đề quan trọng do tínhphức tạp và mức chi phí rất lớn của mỗi ca mổ.Do vậy việc nắm được những nguyên tắc đại cương về phẫu thuật bệnh van tim dothấp và các vấn đề liên quan là cần thiết để có một cách nhìn tương đối tổng quátvề thấp tim và bệnh tim do thấp, ví dụ như: vai trò của siêu âm chẩn đoán, các chỉđịnh phẫu thuật, nguyên tắc phẫu thuật, đại c ương về các loại van tim, các biếnchứng và theo dõi sau mổ. Chúng tôi sẽ lần lượt giới thiệu từng vấn đề trong cácphần sau.1. Vai trò của siêu âm trong chẩn đoán bệnh van tim do thấpNhư chúng ta đã biết, để chẩn đoán bệnh van tim do thấp, cần phối hợp thămkhám lâm sàng với các thăm dò cận lâm sàng, như xét nghiệm, X. quang ngực...,và đặc biệt là siêu âm tim. Hiện nay, siêu âm đóng vai trò hết sức quan trọng,mang tính quyết định trong chẩn đoán, và từ đó đưa ra chỉ định thích hợp đối vớiphần lớn các bệnh tim nói chung và bệnh van tim do thấp nói riêng.Tuy nhiên, cần lưu ý rằng độ tin cậy và đặc hiệu của kết quả siêu âm phụ thuộc rấtnhiều vào chất lượng của máy siêu âm (máy siêu âm doppler mầu cung cấp nhiềuthông số nhất), vào kinh nghiệm của thầy thuốc, và đặc biệt là những hiểu biết vềgiải phẫu và sinh lý bệnh của các bệnh tim.Khi làm siêu âm tim, nếu chỉ để xác định là có bệnh van tim thì tương đối đơngiản, nhưng để phục vụ cho chỉ định và điều trị ngoại khoa thì đòi hỏi phải thấyđược đủ và chính xác các thương tổn trong tim, đánh giá được mức độ cũng nhưtác động qua lại của các th ương tổn, xác định được các thể bệnh khác nhau củacùng 1 thương tổn cũng như vị trí giải phẫu chính xác của từng thương tổn... Trêncơ sở đó mới có thể đưa ra chỉ định điều trị ngoại khoa và lựa chọn phương phápphẫu thuật thích hợp cho từng bệnh nhân.Chúng tôi xin cụ thể hoá những vấn đề nêu trên thông qua ví dụ về bệnh van hai ládo thấp, một bệnh tim gặp phổ biến ở nước ta:Để chẩn đoán xác định bệnh: yêu cầu phải chẩn đoán đúng bệnh, mức độ bệnh vàtổn thương phối hợp+ Chẩn đoán đúng bệnh: cần phải xác định xem là hẹp van, hở van hay là hẹp - hởvan. Mô tả các thương tổn đặc trưng của van do thấp (lá van và dây chằng dầy,corút, hạn chế vận động, có thể vôi hoá).Nếu là hẹp van thì phải biết là hẹp vừa hay hẹp khít dựa vào các thông số về diệntích van trên 2D và PHT, độ chênh áp lực qua van...Nếu có hở van thì phải cho biết chính xác độ hở, điều này nhiều khi không dễ nếucắt không đúng vị trí và không kết hợp các cách đo độ hở khác nhau (đo bằngchiều cao hay diện tích dòng hở...); phải xác định cơ chế của hở van (hở do co rútlá van, co rút dây chằng, do sa lá van, đứt dây chằng, do thủng lá van, tổn thươngở lá trước hay lá sau, hoặc hở do dãn vòng van...); hở do thương tổn thực thể haycơ năng. Có thể tham khảo cách phân loại hở van theo Carpentier:- Loại I: hở do thủng lá van hoặc dãn vòng van- Loại II: hở do sa lá van- Loại III: hở do dầy, co rút lá van và dây chằng (đặc trưng của bệnh van tim dothấp).+ Chẩn đoán mức độ bệnh: tuỳ theo hẹp, hở van ở mức độ nhẹ hay nặng, thời gianbị bệnh, có được điều trị nội khoa đầy đủ hay không, nguyên nhân gây bệnh... màcó thể thấy trên siêu âm các thông số khác nhau về mức độ bệnh. Ví dụ kích thướcnhĩ trái, đường kính tâm trương và chức năng của thất trái, kích thước của tim phảivà động mạch phổi, áp lực động mạch phổi, độ hở van ba lá. Những thông số n àyrất quan trọng, góp phần giúp nhận định xem bệnh nhân cần điều trị phẫu thuậtchưa hoặc còn khả năng phẫu thuật hay không.+ Chẩn đoán thương tổn phối hợp: cần phải biết ngoài van hai lá ra, còn có cácthương tổn khác trên tim hay không, ví dụ bệnh van động mạch chủ, bệnh van balá, huyết khối nhĩ - tiểu nhĩ trái, dịch màng tim... Nếu có thì phải mô tả đầy đủgiống như để chẩn đoán đúng bệnh.Dựa trên các bước chẩn đoán như vậy, cho phép chúng ta đưa ra chỉ định điều trịngoại khoa cho người bệnh. Tuy nhiên mỗi loại bệnh có chỉ định điều trị và nhiềuphương pháp phẫu thuật khác nhau như tách hẹp van tim kín, mở hẹp van tim hở,thay van, tạo hình van..., mà với những thông tin như trên thì chưa đủ để chúng talựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân. Do vậy, trênsiêu âm, cần phải nghiên cứu thêm các thông số phục vụ cho điều trị.Để lựa chọn phương pháp điều trị: yêu cầu phải mô tả từng thương tổn cụ thể trênvan hai lá và đưa ra các thông số về khả năng điều trị. Van hai lá gồm 4 thànhphần cấu thành là lá van, dây chằng, mép van và vòng van; thương tổn các thànhphần này ở mức độ khác nhau sẽ dẫn đến các chỉ định điều trị không giống nhau:ví dụ như độ dầy, độ vôi hoá của lá van, vị trí vôi hoá (ở bờ tự do hay mép van), salá van nào và vị trí vùng sa van (ở gần mép trước, ở giữa hay gần mép sau- đối vớilá trước gọi là vùng A1, A2, A3; đối với lá sau gọi là vùng P1, P2, P3, theoCarpentier), độ di động của lá van, nhất là lá trước; dây chằng thanh mảnh haydầy, vôi hoá, co rút hay dãn, đứt, độ dài của dây chằng; kích thước của vòng van,tỉ lệ của chiều dài lá trước/vòng van (nếu < 0,75 thì nên làm thủ thuật mở rộng lávan khi sửa van).2. Chỉ định phẫu thuật các bệnh van tim do thấp:Trong số các bệnh van tim do thấp, về tần suất gặp, thì bệnh van hai lá chiếm tỷ lệcao nhất (trên 50 %), sau đó đến bệnh trên cả 2 van hai lá - động mạch chủ, bệnhvan động mạch chủ đơn thuần ít gặp, và hiếm gặp bệnh van 3 lá do thấ ...