ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM

Là tình trạng hoại tử cơ tim do thiếu máu cơ tim cục bộ với diện tích cơ tim bị hoại tử 2 cm2. NMCT xảy ra khi tắc một hoặc nhiều nhánh của mạch vành.II. Dịch tễ học: Tại Pháp hằng năm có khoảng 100.000 trường hợp NMCT, tỉ lệ tử vong do NMCT chiếm 30%. Nam giới nguy cơ NMCT cao hơn đàn bà, tuổi thường gặp trên 50 tuổi.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIMI.Định nghĩa:Là tình trạng hoại tử cơ tim do thiếu máu cơ tim cục bộ với diện tích cơ tim bịhoại tử > 2 cm2. NMCT xảy ra khi tắc một hoặc nhiều nhánh của mạch vành.II. Dịch tễ học:Tại Pháp hằng năm có khoảng 100.000 trường hợp NMCT, tỉ lệ tử vong do NMCTchiếm 30%. Nam giới nguy cơ NMCT cao hơn đàn bà, tuổi thường gặp trên 50tuổi.III.Nguyên nhân:3.1.Xơ vữa động mạch vành là nguyên nhân chính gây NMCT, chiếm 90%.3.2.Có thể do các nguyên nhân khác:o Dị tật bẩm sinh lỗ động mạch vành.o Viêm lỗ động mạch vành do giang mai.o Bóc tách động mạch chủ do lan rộng đến ĐMV.o Thuyên tắc động mạch vành trong hẹp động mạch chủ vôi hoá, viêm nội tâmmạc, hẹp van hai lá.o Viêm quanh động mạch có nút, Takayashu, Kawasaki.o Hoá liệu pháp với 5-FU.o Do thủ thuật điều trị can thiệp làm bóc tách ĐMV.3.3. NMCT với các động mạch vành không bị tổn thương:o Co thắt ĐMV kéo dài, thuyên tắc hoặc huyết khối tự ly giải.o Thường gặp ở người trẻ: nghiện thuốc lá, bệnh lý đông máu.3.4. Gần đây cơ chế viêm thứ phát sau nhiễm trùng Clamydia pneumonia,Helicobacter pylori đang được chú ý như một nguyên nhân gây NMCT, nhất là ởcác nước đang phát triển.IV. Giải phẫu bệnh lý:4.1. Tổn thương động mạch vành:NMCT là hiện tượng tắc nghẽn cấp tính ĐMV thường kéo dài quá 20 phút.Nguồn gốc: Sự vỡ nứt của mãng xơ vữa vào trong lòng động mạch, xuất phát từnội mạc động mạch làm mãng vữa xơ tiếp xúc các yếu tố tiền chất thuận lợi cho sựngưng tập tiểu cầu, gây đông máu tạo thành cục đông gây tắc nghẽn.Việc hình thành cục đông càng dễ khi có sẵn những yếu tố thuận lợi như thuốc lá,tăng fibrinogen máu...hoặc bất thường hệ thống đông máu, tiêu huyết khối.4.2. Các tổn thương của tim:Trước 6 giờ: không có gì thay đổi về giải phẫu học.Sau 48 giơ: cơ tim nhồi máu sẽ có màu nâu nhạt, kèm những đường vàng nhạt ởngoại biên do sự thâm nhiễm các các BCĐNTT.Sau 8 đến 10 ngày, thành tim mõng dần, dãi băng đỏ nhạt ngoại biên (mô hạt) lanrộng vào toàn bộ vùng hoại tử (3 - 4 tuần).Sau vài tuần, vài tháng vùng nhồi máu có màu xám nhạt, sẹo hoá theo diễn tiến từngoài vào trong. Nội tâm mạc thường dày lên, màng ngoài tim có th ể sợi hoá banđầu, sau đó xuất tiết, viêm.Vi thể:Giờ thứ 8 đến 24: Mô kẻ ph ù nề, thâm nhiễm BCĐNTT, HC, nhân tế boà cơ bị teolại.Sau 24 giờ có sự lắng đọng thoái hoá mỡ, cơ vân biến mất, có thể hyalin ở bàotương.Từ ngày thứ 5 biến mất các tế bào cơ tim hoại tử.Từ ngày thứ 10 có sự xuất hiện mô hạt sau đó lan về ngoại biên với sự xuất hiệnmô sợi có nhiều chất tạo keo.Từ tuần thứ 6 sẽ có tiên trình hoá sẹo.V. Sinh lý bệnh NMCT5.1. Rối loạn huyết động- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái- Rối loạn chức năng tâm thu- Tái cấu trúc cơ tim5.2. Rối loạn nhịp timTăng kích thíchHiện tượng vào lại.Tăng tiết catecholamine, hạ kali máu.5.3.Rối loạn dẫn truyền:Bloc AV trên bó His tạm thời: phù nề ở mô dẫn truyền, NMCT bên dưới.Bloc AV dưới bó His thường là vĩnh viễn, hoại tử vĩnh viễn các đ ường dẫn truyền,NMCT trước.VI. Triệu Chứng Lâm Sàng6.1. Hoàn cảnh phát hiện- Diễn tiến cơn đau thắt ngực không ổn định.- Biến chứng đột ngột cơn đau thắt ngực ổn định.- Phát hiện lần đầu.6.2. Lâm sàng: Trong NMCT đau ngực tương tự như là cơn đau thắt ngực tuynhiên cường độ mạnh hơn nhiều và kéo dài hơn (> 30 phút), ít thuyên giảm khinghỉ ngơi và sau khi dùng nitroglycerine. Một số trường hợp có thể không điểnhình như:- Về vị trí: đau bụng, nhầm cấp cứu tiêu hoá hoặc lan sau lưng nhầm cơn đau quặnthận.- Về cường độ có thể không đau nhất là người già hoặc đái tháo đường. Khoảng25% nhồi máu cơ tim là im lặng về mặt lâm sàng!Tiếng T4, huyết áp thấp, sốt sau 24 giờ, suy tim cấp, rối loạn nhịp, vi êm màngngoài tim.6.3. Triệu Chứng Cận Lâm Sàng6.3.1.Điện tim :- Nhồi máu có sóng Q : là nhồi máu xuyên thành .- Nhồi máu không có sóng Q : ST chênh xuống, biến đổi dai dẳng ST-T mà khôngcó xuất hiện sóng Q, men tim giúp chẩn đoán xác định tốt h ơn.6.3.2. Men tim- Creatine phosphokinase: tăng sớm sau (giờ thứ 6) và thoáng qua ( 48 giờ) caonhất sau 24 giờ.- Iso-enzyme CK-MB đặc hiệu hơn tăng từ giờ 3 dến thứ 4, cao nhất từ 10 đến 24giờ.- Myoglobine: tăng sớm nhất vào giờ thứ 2, biến mất nhanh.- Troponine I và T: xuất hiện khá sớm (sau 6 giờ) và kéo dài (sau 14 ngày). Đặchiệu cao cho cơ tim.- SGOT-SGPT: tăng từ giờ thứ 8 -12, cao nhất 18 đến 36 giờ. Sau 3-4 ngày vềbình thường.- Lactate dehydrogenase (LDH): tăng muộn và kéo dài nhiều ngày, có tác dụng hồicứu.6.3.3. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập:Có ích khi chẩn đoán NMCT không rõ.- Chụp quét bằng Thallium 201 sau NMCT cho thấy các điểm lạnh sau vài giờnhưng không thể thấy nếu NMCT cũ.- Chụp quét bằng Technium 99m pyrophosphate xác định những điểm nóng 2 -5ngày sau NMCT . ...