Điều trị nội khoa - XỬ TRÍ TRONG VÀ SAU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP part 2

Heparin truyền tm, hoặc heparin phân tử trọng thấp tiêm dưới da, kháng vitamin K uống cần được dùng kèm theo để bổ sung cho thuốc chống kết vón tiểu cầu trong điều trị ĐTN KOĐ/hoặc NMCT không ST. Heparin tm đã được chứng minh có lợi ích cộng thêm vào lợi ích của aspirin. Đang dùng Heparin tm phải làm xét nghiệm đông máu song hành.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Điều trị nội khoa - XỬ TRÍ TRONG VÀ SAU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP part 2caàu, neáu bieán chöùng Haï tieåu caàu ( . Bò bieán chöùng trong luùc nong MV (boùc taùch hoaëc huyeát khoái caáp ÑMV) + Quy trình: OÁng thoâng nhö trong chuïp MV caûn quang ñöôïc ñöa qua da ôû ñoängmaïch ñuøi, ñi leân theo ñoäng maïch chuû luoàn xuyeân loøng ÑMV ñeå seõ taïo hình ÑMV, taïohình ôû ñaây chæ cuï theå laø ‘NONG’ nhôø moät quaû boùng nhoû ôû ñaàu oáng thoâng, ñeán luùc naøyseõ ñöôïc bôm leân vôùi 2 –7 atm. Khoâng queân duøng aspirin 160mg + clopidogrel 75mg tröôùc. Roài trong luùc Nong thìHeparin; neáu Heparin gaây chöùng haï tieåu caàu thì duøng Lepirudin. Giaûm haún huyeát khoáicaáp sau Nong neáu duøng Abciximab (caùc öu theá, vaø 2 choáng chæ ñònh thuoác naøy ñaõ neâungay muïc treân). Stent Khoaûng 30-50% tröôøng hôïp Nong MV seõ taùi heïp trong voøng 3-6 thaùng (nhaátlaø ôû beänh nhaân tieåu ñöôøng, maûng XV bò voâi hoùa...), do ñoù 7/10 Nong MV ngaøy nayñöôïc ñaët ñoàng thôøi moät khung ñôõ goïi theo taùc giaû laø stent. Nhöng soá taùi heïp trongvoøng 6 thaùng chæ giaûm ñöôïc 1/2. Xaûy ra söï bít tòt loøng cuûa stent, ñöôïc xaùc minh laø dotaêng sinh töø ñoaïn noäi maïc MV vöøa môùi bò xaây xaùt bôûi söï Nong, hieän caùch öùng phoù laøstent ñöôïc taåm tröôùc chaát sirolimus choáng taêng sinh. Vì mang stent, neân phaûi uoáng aspirin daøi nhieàu naêm, vaø duøng theâm clopidogrel75mg trong 30 ngaøy (nhôø vaäy bieán chöùng huyeát khoái caáp chæ coøn 2%). Ngaøy nay khoâng nhaát thieát phaûi coù moät kíp phaãu thuaät “thöôøng tröïc” beân caïnhtrong khi Nong MV, maø chæ caàn neáu coù nguy cô cao (ví duï nguy cô huyeát khoái hoaëcboùc taùch ÑMV) Kim choïc ÑM ôû beïn vaãn duy trì taïi choã 6-12giôø. Beänh nhaân xuaát vieän sau 48-72giôø. Töû suaát < 1%, bò NMCT khoâng töû vong 2-5%. 2. PHAÃU THUAÄT BAÉC CAÀU CHUÛ-VAØNH: a- Chæ ñònh (ñang luùc HCVC naøy): + ñieàu trò noäi khoa ñaày ñuû khoâng thaønh coâng, ñaõ phaûi chuïp MV xeùt Nong MV,nhöng thaáy ‘nguy cô cao’ (nhö ñaõ neâu treân, xem) khoâng thích hôïp Nong MV, maø phaûiphaãu baéc caàu. Ngoaøi ra, chæ ñònh coøn caàn thieát trong nhöõng hoaøn caûnh: + tröôùc ñoù nhieàu laàn nong MV ñeàu bò taùi heïp; + xaûy ra bieán chöùng trong luùc nong MV (boùc taùch hoaëc huyeát khoái caáp ÑMV). b) Choáng chæ ñònh: . toån thöông ÑMV lan toûa vaø taän phía xa nôi chia nhaùnh ÑMV nhoû; . roái loaïn naëng chöùc naêng thaát traùi, pstm (EF) < 35%, … 305 c- Quy trình: Duøng tónh maïch hieån cuûa baûn thaân beänh nhaân gheùp vaøo thaønh ÑMchuû, ñöa maùu tôùi ÑMV ngay phía haï löu choã bít heïp ÑMV. (thay vì gheùp tónh maïchhieån, duøng ngay ÑM vuù trong thì toát hôn). Nhieàu khi laøm ñoàng thôøi 2, thaäm chí 3-6caàu noái. 3. CAN THIEÄP TIEÂN PHAÙT HAY THEO KEÁ HOAÏCH? Vaán ñeà raát chung cho HCVC vaãn ñang ñöôïc caân nhaéc laø coù neân can thieäp “taáncoâng”, “khaån”, “tieân phaùt” (coøn goïi baäc 1) hay laø theo keá hoaïch töùc laø ñôïi khi beänhoån ñònh? Nhöõng tình huoáng nhö vöøa neâu treân laø chæ ñònh baét buoäc, coøn noùi chung ñoáivôùi ÑTNKOÂÑ, vaø caû NMCT khoâng ST , thì saùch löôïc can thieäp Phaãu & Nong laø chôøkhi beänh nhaân oån ñònh chaéc chaén. Ñoù laø caên cöù caùc thöû nghieäm laâm saøng so saùnh xeùtbeänh suaát vaø töû suaát. D. XÖÛ TRÍ SAU RA VIEÄN  Baùm saùt beänh nhaân daêm tuaàn sau ra vieän ngöøa taùi phaùt HCVC . Duøng daøi Aspirin (75-160mg/ngaøy), hoaëc thuoác choáng keát voùn tieåu caàu khaùc.  Duøng daøi (neáu khoâng choáng chæ ñònh) cheïn  (sau NMCT khoâng ST).  Neáu LDL-c >125mg% (keå caû sau khi taùi phaân phoái maïch): Statin, aên tieát cheá.  UCMC, nhaát laø khi coù loaïn chöùc naêng thaát traùi, pstm D. XÖÛ TRÍ SAU RA VIEÄN, PHOØNG BEÄNH THÖÙ PHAÙT NMCT Noäi dung laø quaûn lyù beänh nhaân NMCT sau ra vieän vaø coù ñieàu trò hoã trôï.   Muïc tieâu: + nhaèm ‘Phoøng beänh thöù phaùt’ töùc nhaèm ngaên taùi phaùt NMCT, giaûmcaùc “bieán coá tim maïch”, giaûm töû suaát, nhaát laø naêm ñaàu sau NMCT caáp; + vaø cuõng laø nhaèm caûi thieän chaát löôïng soáng cuûa beänh nhaân. Chung quy coù 2 nhieäm vuï: (1) döôïc trò lieäu vaø (2) thay ñoåi caùc YTNC  A. DÖÔÏC TRÒ LIEÄU Sau ñaây laø “nhöõng thuoác cuûa sau NMCT” ñaõ chöùng toû giaûm taùi NMCT vaø töû suaát ôûthôøi kyø sau NMCT qua thöû nghieäm roäng lôùn : 1. ASPIRIN (75-325 mg/ngaøy) caàn duøng maõi. Ñaõ coù loaïi raát deã hoaø tan, songvaãn caàn cho bn uoáng SAU böõa aên chính trong ngaøy. Coù theå keøm Dipyridamol25mgx3/ngaøy. . Keát hôïp theâm Warfarin chæ thaáy theâm lôïi ích trong tröôøng hôïp sau NMCT coùRN hoaëc loaïn chöùc naêng thaát traùi naëng: NM tröôùc roäng, phình thaát traùi, huyeát khoáithaønh thaát, maø cuõng chæ 3- ...